抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用
合理化疗可使病灶内细菌消灭最终达到痊愈
休息与营养疗法仅起辅助作用
一
抗结核化学药物治疗（简称化疗）
（一）化疗原则
化疗的主要作用在于缩短传染期降低死亡率感染率及患病率对于每个具体患者则为达到临床及生物学治愈的主要措施合理化疗是指对活动性结核病坚持早期联用适量规律和全程使用敏感药物的原则所谓早期主要指早期治疗患者一旦发现和确诊后立即给药治疗；联合是指根据病情及抗结核药的作用特点联合两种以上药物以增强与确保疗效；适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法有规律地坚持治疗不可随意更改方案或无故随意停药亦不可随意间断用药；全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程短程化疗通常为6～9个月一般而言初治患者按照上述原则规范治疗疗效高达98％复发率低于2％
活动性肺结核是化疗的适应证对硬结已久的病灶则不需化疗至于部分硬结痰菌阴性者可观察一阶段若X线病灶无活动表现痰菌仍阴性又无明显结核毒性症状亦不必化疗
1早期联用适量规律和全程用药 活动性病灶处于渗出阶段或有干酪样坏死甚至形成空洞病灶内结核菌以A群菌为主生长代谢旺盛抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用病灶局部血运丰富药物浓度亦当有助于促使炎症成分吸收空洞缩小或闭合痰菌转阴故对活动性病灶早期合理化疗效果满意
实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个从未接触过抗结核药物的结核菌对药物的敏感性并不完全相同大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个同时耐3种药物的菌则更少可见如单用一种药物治疗虽可消灭在部分敏感菌但有可能留下少数耐药菌继续繁殖最终耐药菌优势生长如联用两种或两种以上药物耐药菌减少效果较单药为佳
用药剂量要适当药量不足组织内药物信以达到有效浓度且细菌易产生继发性耐药药量过大则易产生不良反应结核菌生长缓慢有时仅偶尔繁殖（BC菌群）因此应使药物在体内长期保持有效浓度规律地全程用药不过早停药是化疗成功的关键
2药物与结核菌 血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起杀菌作用否则仅有抑菌作用常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平称全杀菌剂链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用且很少渗入吞噬细胞对细胞内结核菌无效吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用故两者都只能作为半杀菌剂乙胺丁醇对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上加大剂量则容易发生不良反应
早期病灶内的结核菌大部分在细胞外此时异烟肼的杀菌作用是最强链霉素次之炎症使组织局部pH下降细菌代谢减慢（C菌群）连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（B菌群）均地利福平及吡嗪酰胺敏感杀灭此类残留菌（B菌群）有助于减少日后复发
（二）化疗方法
1“标准”化疗与短程化疗 过去常规采用12～18个月疗法称“标准”化疗但因疗程过长许多患者不能完成疗效受到限制自利福平问世后与其他药物联用发现6～9个月疗法（短程化疗）与标准化疗效果相同故目前广泛采用短程化疗但该方案中要求必须包括两种杀菌药物异烟肼及利福平具有较强杀菌（对A菌群）及灭菌（对BC菌群）效果
2.间歇用药两阶段用药 实验表明结核菌与药物接触数小时后常延缓数天生长因此有规律地每周用药3次（间歇用药）能达到与每天用药同样的效果在开始化疗的1～3个月内每天用药（强化阶段）以后每周3次间歇用药（巩固阶段）其效果与每日用药基本相同有利于监督用药保证完成全程化疗使用每周3次用药的间歇疗法时仍应联合用药每次异烟肼利福平乙胺丁醇等剂量可适当加大；但链霉素对氨基水杨酸钠乙硫异烟胺等不良反应较多每次用药剂量不宜增加（表一）
表一 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应
| 药名 | 缩写 | 每日剂量（g） | 间歇疗法一日一（g） | 制菌作用机制 | 主要不良反应 |
| 异烟肼 | HINH |
0.3 | 0.6～0.8 | DNA合成 | 周围神经炎偶有肝功能损害 |
| 利福平 | RRFP |
0.45～0.6* | 0.6～0.9 | mRNA合成 | 肝功能损害过敏反应 |
| 链霉素 | SSM |
0.75～1.0△ | 0.75～1.0 | 蛋白合成 | 听力障碍眩晕肾功能损害 |
| 吡嗪酰胺 | ZPZA |
1.5～2.0 | 2～3 | 吡嗪酸抑菌 | 胃肠道不适肝功能损害高尿酸血症关节痛 |
| 乙胺丁醇 | EEMB |
0.75～1.0** | 1.5～2.0 | RNA合成 | 视神经炎 |
| 对氨基水杨酸钠 | PPAS |
8～12*** | 10～12 | 中间代谢 | 胃肠道不适过敏反应肝功能损害 |
| 丙硫异烟胺 | 1321Th | 0.5～0.75 | 0.5～1.0 | 蛋白合成 | 胃肠道不适肝功能损害 |
| 卡那霉素 | KKM |
0.75～1.0△ | 0.75～1.0 | 蛋白合成 | 听力障碍眩晕肾功能损害 |
| 卷曲霉素 | CpCPM |
0.75～1.0△ | 0.75～1.0 | 蛋白合成 | 听力障碍眩晕肾功能损害 |
注：* 体重<50kg用0.45≥50kg用0.6；SZTh用量亦按体重调节；* *前2个月25mg/kg其后减至15mg/kg；* * *每日分2次服用（其它药均为每日一次）；△老年人每次0.75g
3督导用药 抗结核用药至少半年偶需长达一年半患者常难以坚持医护人员按时督促用药加强访视取得患者合作尤为必要强化阶段每日一次用药即可形成高峰血药浓度较每日分次用药疗效尤佳且方便患者提高患者坚持用药率及完成全程
（三）抗结核药物
理想的抗结核药物具有杀菌灭菌或较强的抑菌作用毒性低不良反应减少价廉使用方便药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度并能渗入吞噬细胞腹膜腔或脑脊液内疗效迅速而持久
1异烟肼（isoniazid,H） 具有杀菌力强可以口服不良反应少价廉等优点其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成并阻碍细菌细胞壁的合成口服后吸收快渗入组织通过血脑屏障杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌胸水干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高常用剂量为成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)一次口服；小儿每日5-10mg/kg（每日不超过300mg）结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加（加大剂量时有可能并发周围神经炎可用维生素B6每日300mg预防；但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效故使用一般剂量异烟肼时无必要加用维生素B6）待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量异烟肼在体内通过乙酰化灭活乙酰化的速度常有个体差异快速乙酰化者血药浓度较低有认为间歇用药时须增加剂量
本药常规剂量很少发生不良反应偶见周围神经炎中枢神经系统中毒（兴奋或抑制）肝脏损害（血清丙氨酸氨基转移酶升高）等单用异烟肼3个月痰菌耐药率可达70％
2利福平（rifampin,R） 为利福霉素的半合成衍生物是广谱抗生素其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶阻碍其mRNA合成利福平对细胞内外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌（ABC菌群）均有作用常与异烟肼联合应用成人每日1次空腹口服450～600mg本药不良反应轻微除消化道不适流感症候群外偶有短暂性肝功能损害长效利福霉素类衍生物如利福喷丁（rifapentine,DL473）在人体内半衰期长每周口服一次疗效与每日服用利福平相仿螺旋哌啶利福霉素（ansamycin,LM427利福布丁）对某些已对其它抗结核药物失效的菌株（如鸟复合分枝杆菌）的作用较利福平强
3链霉素（streptomycin,S） 为广谱氨基糖苷类抗生素对结核菌有杀菌作用能干扰结核菌的酶活性阻碍蛋白合成对细胞内的结核菌作用较少剂量：成人每日肌肉注射1g（50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g）间歇疗法为每周2次每次肌注射1g妊娠妇女慎用
链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害表现为眩晕耳鸣耳聋严重者应及时停药肾功能严重减损者不宜使用其他过敏反应有皮疹剥脱性皮炎药物热等过敏性休克较少见单独用药易产生耐药性其他氨基糖苷类抗生素如卡那霉素卷曲霉素紫霉素等虽亦有抗结核作用但效果均不及链霉素不良反应相仿
4吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z） 能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌剂量：每日1.5g分3次口服偶见高尿酸血症关节痛胃肠不适及肝损害等不良反应
5乙胺丁醇（ethambutol,E） 对结核菌有抑菌作用与其他抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性剂量：25mg/kg每日1次口服8周后改为15mg/kg不良反应甚少为其优点偶有胃肠不适剂量过大时可起球后视神经炎视力减退视野缩小中心盲目点等一旦停药多能恢复
6对氨基水杨酸内（sodium para-aminosalicylate.P） 为抑菌药与链霉素异烟肼或其他抗结核药联用可延缓对其他药物发生耐药性其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸（PABA）竞争影响结核菌的代谢剂量：成人每日8～12g每2～3次口服不良反应有食欲减退恶心呕吐腹泻等本药饭后服用可减轻胃肠道反应亦可每日12g加于5％～10％葡萄糖液500ml中避光静脉滴注1个月后仍改为口服
（四）化疗方案
视病情轻重有无痰菌和细菌耐药情况以及经济状况药源供应等选择化疗方案无论选择何种必须符合前述化疗原则方能奏效
1初治方案 未经抗结核药物治疗的病例中有的痰涂片结核菌阳性（涂阳）病情较重有传染性；也有的涂片阴性病变范围不大所用化疗方案亦有强弱不同
初治涂阳病例不论其培养是否为阳性均可用以异烟肼（H）利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短程化疗方案痰菌常很快转阴疗程短便于随访管理
（1）前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）异烟肼利福平及吡嗪酰胺每日1次；后4个月继续用异烟肼及利福平每日1次以2S（E）HRZ/4HR表示
（2）亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次）以2S（E）HRZ/4H3R3（右下角数字为每周用药次数）
（3）亦可全程间歇用药以2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3表示
（4）强化期用异烟肼链霉素及对氨基水杨酸钠（或乙胺下醇）巩固期用2种药10个月以2HSP（E）/10HP（E）表示
（5）强化期1个月用异烟肼链霉素巩固期11个月每周用药2次以1HS/11H2S2表示
以上（1）（2）（3）为短程化疗方案（4）（5）为“标准方案”若条件许可尽量使用短程化疗方案
初治涂阴培阴患者除粟粒性肺结核或有明显新社会洞患者可采用初治涂阳的方案外可用以下化疗方案：①2SHRZ/2H2R2；②3H2R2Z2/2H2R2（全程隔日应用）；③1SH/11HP（或E）
对初治患者国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案（表二）可供制订治疗方案时参考
表二 国家防痨规划的结核病化疗方案
| 疗程 | 化疗方案 | 疗程 | 化疗方案 |
| 6个月 | 2RHZ/4RH | 8个月 | 2SRHZ/6TH或6EH |
| 2ERHZ/4RH或4R2H2 | 2SRHZ/6S2H2Z2 | ||
| 2SRHZ/4RH或4R2H2 |
2复治方案 初治化疗不合理结核菌产生继发耐药痰菌持续阳性病变迁延反复复治病例应选择联合敏感药物药物敏感试验有助于选择用药但费时较久费用较大临床上多根据患者以往用药情况选择过去未用过的很少用过的或曾规则联合使用过药物（可能其致病菌仍对之敏感）另订方案联合二种或二种以上敏感药物
复治病例一般可用以下方案：
（1）2S（E）HRZ/4HR督促化疗保证规律用药6个月疗程结束时若痰菌仍未转阴巩固期可延长2个月如延长治疗仍痰菌持续阳性可采用下列复治方案
（2）初治规则治疗失败的患者可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3
（3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用如卡那毒素（K）丙硫异烟胺（1321Th）卷曲霉素（Cp）应严密观察药物不良反应疗程以6～12个月为宜氟喹诺酮类有中等度抗结核作用对常用药物已产生耐药的病例可将其加入联用方案若瘘菌阴转或出现严重不良反应均为停药指征
（五）病情判断与疗效考核治疗失败
1病情与疗效考核 按病变的活动程度已知前述可分为进展期吸收好转期及稳定期一般吸收好转期及稳定期为病情好转进展期为恶化其判断应根据临床症状X线表示及排菌情况综合分析
（1）临床症状：注意观察有无午后低热夜间盗汗食欲不振全身不乏体重下降等结核恶化症状及其程序变化此类症状减轻或消失提示病情好转；若症状显著或由轻度变重则表明病情恶化此外咳嗽咳痰咯血等呼吸系统症状的变化亦可作为参考
（2）X线检查：是判断病情不可缺少的指标亦是监测病情转归的重要依据对无明显临床症状的患者则主要依靠X线检查X线既可确定病灶位置范围性质又可前后对照观察动态变化云絮状浸润性病变吸收消散范围缩小；或转为密度增高边界清楚的增殖性病变如纤维化钙化；原有空洞缩小闭合等均表示病情好转或痊愈反之由增殖性病变转为渗出性病变或浸润性病变范围扩大发生支气管播散或急性亚急性血行播散出现干酪样坏死病灶空洞形成等均为病情恶化表现
（3）痰菌：肺结核患者痰内排菌与否是判断病情程序及考核疗效的重要指标且痰菌检查特异性高较少受人为因素干扰若痰菌持续阳性则为开放性肺结核提示病变活动程度高且为结核病的社会传染源对周围人群构成威胁经治疗后反复检查发现结核菌量少或阴性表明为好转期；如每月至少查痰1次连续个月均阴性则表明进入稳定期此后若再次出现排菌为病变恶化的表现血沉加速提示病变活跃恶化；但活动性肺结核并非均有血沉增速而病变好转稳定期患者的血沉几乎均正常
2治疗失败 疗程结束时痰菌未能阴转或在疗效中转阳X线显示病灶未吸收稳定而进一步恶化均说明治疗失败形成所谓难治性肺结核究其产生原因除感染耐药结核菌用药不规范间断用药或单药治疗外尚与部分患者对化疗药物过敏不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗机体免疫力低下（HIV感染者）体质极差等因素有关
耐药结核病（DR-TB）特别是耐多药结核病（MDR-TB）的流行严重正在使抗结核治疗面临新挑战1994年WHO及国际防痨肺病联合会开始了抗结核药物耐药性监测全球规划历时3年的工作结果显示代表全世界20％人口的五大洲中35个国家的监测发现双耐HR的MDR-TB占2％～14％大多数属于单药不规则不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药在结核病控制工作薄弱的国家原发性多药耐药亦呈上升趋势一旦发生耐药结核病后其所使用的化疗药物价贵效差不良反应严重治疗费用可为新涂阳肺结核患者的100倍坚持合理使用化疗方案采取综合防治措施提高机体免疫功能等有助于防止耐药结核病的发生
为有效地防止治疗失败化疗方案必须正确制订患者应在督导下坚持早期适量规律全程联用敏感药物只有在已发生严重不良反应或确已证实细菌已产生耐药性的情况下才改换新的化疗方案新方案应包括两种以上敏感药物
二对症治疗
（一）毒性症状
结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1～周内多可消失通常不必特殊处理干酪样肺炎急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者均应卧床休息及尽早使用抗结核药物亦可在使用有效抗结核药物的同时加用糖皮质激素（常用泼尼松每日15～20mg分3～次口服）以减轻炎症及过敏反应促进渗液吸收减少纤维组织形成及胸膜粘连待毒性症状减轻重泼尼松剂量递减至6～8周停药糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及粘连并无作用因此应在有效的抗结核治疗基础上慎用
（二）咯血
若仅痰中带血或小量咯血以对症治疗为主包括休息止咳镇静常用药物有喷托维林土根散可待因卡巴克络（安络血）等年老体衰肺功能不全者慎用强镇咳药以免因抑制咳嗽反向及呼吸中枢使血块不能排出而引起窒息要除外其他咯血原因如二尖瓣狭窄肺部感染肺梗死凝血机制障碍自身免疫性疾病等
中等或大量咯血时应严格卧床休息胸部放置冰袋并配血备用取侧卧位轻轻将存留在气管内的积血咳出垂体后叶素10U加于20～30ml生理盐水或葡萄糖液中缓慢静脉注入（15～20分钟）然后以10～40U于5％葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗垂体后叶素有收缩小动脉包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用减少肺血流量从而减轻咯血该药尚可收缩子宫及平滑肌故忌用于高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇注射过快可引起恶心便意心悸面色苍白等不良反应
若咯血量过多可酌情适量输血大咯血不止者可经纤支镜发现出血部位用去甲肾上腺素2～4mg+4℃生理盐水10～20ml局部滴入或用支气管镜放置Fogarty气囊导管（外径1mm充气0.5～5.0ml）堵塞出血部位止血此外尚可用Kinoshita方法用凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血治疗必要时应作好抢救的充分准备反复大咯血用上述方法无效对侧肺无活动性病变肺功能储备尚可又无明显禁忌证者可在明确出血部位的情况下考虑肺叶段切除术
咯血窒息是咯血坏死的主要原因需严加防范并积极准备抢救咯血窒息前症状包括胸闷气憋唇甲发绀面色苍白冷汗淋漓烦躁不安抢救措施中应特别注射保持呼吸道通畅采取头低脚高45°的俯卧位轻拍背部迅速排出积血并尽快挖出或吸出口咽喉鼻部血块必要用硬质气管镜吸引气管插管或气管切开以解除呼吸道阻塞
三手术治疗
外科手术已较少应用于肺结核治疗对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时复治的单侧纤维厚壁空洞长期内科治疗未能使痰菌阴转者或单侧的毁损肺伴支气管扩张已丧失功能并有反复咯血或继发感染者可作肺叶或全肺切除结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时宜作肺叶-胸膜切除术手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心肺肝肾功能不全者
一结核菌
属放线菌目分枝杆菌科的分枝杆菌属其中引起人类结核病的主要为人型结核菌牛型感染少见结核菌为需氧菌不易染色经品红加热染色后即使用酸性酒精冲洗亦不能脱色故称为抗酸杆菌；镜检呈细长略弯的杆菌对外界抵抗力较强在阴湿处能生存5个月以上；但在阳光曝晒2小时5％～12％甲酚皂（来苏）溶液接触2～12小时70％酒精接触2分钟或煮沸1分钟即可被杀灭最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸结核菌生长缓慢增殖一代需15～20小时生长成可见的菌落一般需4～6周至少亦需3周
结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸脂质蛋白质及多糖类组成的复合成分与其致病力免疫反应有关在人体内脂质能引起单核细胞上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质可引起过敏反应中性粒细胞及单核细胞浸润；多糖类则参与某些免疫反应（如凝集反应）结核菌分为人型牛型及鼠型等种类前两型（尤以人型标准菌株H37Rv）为人类结核病的主要病原菌人型与牛型菌形态相似对豚鼠均有较强致病力但人型菌对家兔免疫致病力则远较牛型菌为强人型菌可产生烟酸而牛型菌的烟酸试验多呈阴性饮用未经消毒的带有牛型结核菌的牛服可能引起肠道结核感染
病灶中菌群常包括数种生长速度不同的结核菌（图1）A群：生长繁殖旺盛存在于细胞外致病力强传染性大多在疾病的早期活动性病灶内空洞壁内或人洞内易被抗结核药物所杀灭尤以异烟肼效果最好起主要杀菌作用链霉素及利福平亦有效但不及前者B群：为细胞内菌存在于巨噬细胞内细菌得到酸性细胞质的保护能够生长但繁殖缓慢吡嗪酰胺在pH<5.5时杀菌效果较好C群：为偶尔繁殖菌存在于干酪坏死灶内生长环境对细菌不利结核菌常呈休眠状态仅偶尔发生短暂的生长繁殖仅对少数药物如利福平敏感B群与C群菌为顽固菌常为日后复发的根源仅暂时休眠可能存活数月数年亦称“持续存活菌”D群：为休眠菌病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态无致病力及传染性对人体无害任何药物对其作用多数自然死亡或被吞噬杀灭很少复发
图1 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图
上述按细菌生长繁殖分组对药物选择有一定指导意义
在繁殖过程中结核菌由于染色体基因突变而产生耐药性耐药性是结核菌的重要生物学特性关系到治疗的成败天然耐药菌继续生长繁殖最终菌群中以耐药菌为主（敏感菌被药物淘汰）抗结核药物即失效此种因基因突变而出现的极少量天然耐药菌（自然变异）通常不致引起严重后果另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后有的细菌发生诱导变异逐渐能适应在含药环境中继续生存（继发耐药）在固体培养基中每毫升含异烟肼（INH）1μg链霉素（SM）10μg或利福平（RFP）50μg能生长的结核菌分别称为各该药的耐药菌耐INH菌株对动物的致病力是显著减弱耐SM菌的致病力一般不降低耐RFP菌有不同程度降低对RFP及INH同时耐药的结核菌其致病力降你较单一耐INH者更显著
患者以往未用过某药但其痰菌对该药耐药称原始耐药菌感染长期不合理用药经淘汰或诱导机制出现耐药菌称继发耐药复治患者中很多为继发耐药病例近年来对多种药物耐药结核菌日渐增多成为临床上很难治愈的病例任何药物联合错误药物剂量不足用药不规则中断治疗或过早停药等均可导致细菌耐药发生耐药的后果必然是近期治疗失败或远期复发因此避免与克服细菌耐药是结核病化学治疗成功的关键
临床上的阳性痰菌培养中约有5％为非结核分枝杆菌（除结核分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌）亦是抗酸杆菌广泛存在于自然界当机体免疫受损时可引起肺内及肺外感染其临床表现酷似结核病但多数对抗结核药耐药此种非结核分枝杆菌的生物学特性与结核菌不尽相同例如能在28℃生长菌落光滑烟酸试验阴性耐药接触试验阳性对豚鼠无致病力等
二感染途径
呼吸道感染是肺结核的主要感染途径飞沫感染为最常见的方式传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性未经治疗者）的痰液健康人吸入患者咳嗽打喷啑时喷出的飞沫而受感染小于10μg的痰滴可进入肺泡腔或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间在室内通风不良环境中的带菌飞沫亦可被吸入引起感染感染的次要途径是经消化道进入体内少量毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时感染后才能发病其他感染途径如经皮肤泌尿生殖系统等均很少见
三人体的反应性
（一）免疫与变态反应
人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的接种卡介菌或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力）则具有特异性能将入侵的结核菌杀死或严密包围制止其扩散使病灶愈合获得性免疫显著强于自然免疫但二者对防止结核病的保护作用是相对的人体感染结核菌后因具有免疫力而不发展成结核病锻炼身体有助于增强免疫；反之麻疹糖尿病矽肺艾滋病及其他慢性疾病营养不良或使用糖皮质激素免疫抑制剂等减低人体免疫功能容易受结核菌感染而发病或使原先稳定的病灶重新活动年龄可影响人对结核感染的自然抵抗力老人与幼儿是易感者与老年时细胞免疫低下及幼儿的细胞免疫系统尚不完善有关
结核病的免疫主要是细胞免疫表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后经加工处理将抗原信息传递给T淋巴细胞使之致敏当致的T淋巴细胞再次接触结核菌可释出多种淋巴因子（包括趋化因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞激活因子等）使巨噬细胞聚集在细菌周围吞噬并杀灭细菌然后变成类上皮细胞及朗汉斯（Langhans）巨细胞最终形成结核结节使病变局限化
结核菌侵入人体后4～8周身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应与另一亚群T淋巴细胞释放的炎性介质皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关局部出现炎性渗出甚至干酪坏死常伴有发热乏力及食欲减退等全身症状此时如用结核菌素作皮肤试验（详见下述）可呈阳性反应注射局部组织充血水肿并有大量致敏的T淋巴细胞浸润人体对结核菌及其代谢产物的此种细胞免疫反应属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应感染结核菌后尚可发生皮肤结节性红斑多发性关节炎或疱疹性结合膜炎等均为结核病变态反应的表现常发生于原发结核感染患者
结核菌体的多肽多糖复合物与反应有关而其蜡质及结核蛋白则与变态反应有关引起两者的抗原成分不同但免疫与变态反应则常同时存在例如接种卡介苗后可产生免疫力同时结核菌素反应（变态反应）亦转为阳性两者的出现亦可能与机体不同T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关免疫对人体起保护作用而变态反应则通常伴有组织破坏对细菌亦不利严重疾病营养不良或使用免疫抑制药物均可削弱免疫力变态反应也同时受到抑制表现为对结核菌试验的无反应当全身情况改善或停用抑制免疫反应的药物后随着免疫与变态反应的恢复结核菌素反应亦变为阳性免疫与变态反应有时亦不尽平行与人体复杂的内外环境药物的影响以及感染菌量及毒力等因素有关总之入侵结核菌的数量毒力及人体免疫力变态反应的高低决定感染后结核病的发生发展与转归人体抵抗力处于劣势时结核病常易于发展；反之感染后不易发病即使发病亦比较轻且易治愈
（二）初感染与再感染
给豚鼠安次接种一定量的结核菌最初几天可无明显反应约10～14天之后注射局部发生红肿逐渐形成溃疡经久不愈结核菌大量繁殖到达局部淋巴结并沿淋巴结及血液循环向全身播散豚鼠易于死亡表明豚鼠对结核菌无免疫力
如将同量结核菌注入4～6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内则所发生的反应显然与上述不同注射后动物高热2～3天之后注射局部出现组织红肿溃疡坏死等剧烈之反应但不久即可愈合结痂局部淋巴结并不肿大不发生全身性结核播散亦不致死亡这种由于再感染引起的局部剧烈变态反应通常易愈合亦无全身播散均为豚鼠对结核菌已具有免疫力的结果机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象称为科赫（Koch）现象
肺部首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染）细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大）并可全身播散（隐性菌血症）此时若机体免疫力低下可能发展为原发性进行性结核病但在成人（往往在儿童时期已受过轻度结核感染或已接种卡介苗）机体已有定的免疫力此时的再感染多不引起局部淋巴结肿大亦不易发生全身播散而在再感染局部发生剧烈组织反应病灶多渗出性甚至干酪样坏死溶化而形成空洞
