虽然SARS的致病原已经基本明确
但发病机制仍不清楚目前尚缺少针对病因的治疗
基于上述认识临床上应以对症治疗和针对并发症的治疗为主在目前疗效尚不明确的情况下应尽量避免多种药物（如抗生素
抗病毒药免疫调节剂糖皮质激素等）长期大剂量地联合应用
（一）一般治疗与病情监测
卧床休息注意维持水电解质平衡避免用力和剧烈咳嗽密切观察病情变化（不少患者在发病后的2～3周内都可能属于进展期）一般早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为1～3L/min).
根据病情需要每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2）
定期复查血常规尿常规血电解质肝肾功能心肌酶谱T淋巴细胞亚群（有条件时）和X线胸片等
（二）对症治疗
1发热＞38.5℃或全身酸痛明显者可使用解热镇痛药高热者给予冰敷酒精擦浴降温毯等物理降温措施儿童禁用水杨酸类解热镇痛药
2咳嗽咯痰者可给予镇咳祛痰药
3有心肝肾等器官功能损害者应采取相应治疗
4腹泻患者应注意补液及纠正水电解质失衡
（三）糖皮质激素的使用
应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应减轻全身炎症反应状态从而改善机体的一般状况减轻肺的渗出损伤防止或减轻后期的肺纤维化应用指征如下：①有严重的中毒症状持续高热不退经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃；②X线胸片显示多发或大片阴影进展迅速48小时之内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；③达到急性肺损伤（ALI）或ARDS的诊断标准具备以上指征之一即可应用
成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时逐渐减量停用一般每3～5天减量1/3通常静脉给药1～2周后可改变 口服泼尼松或泼尼龙一般不超过4周不宜过大剂量或过长疗程应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂还应警惕继发感染包括细菌或/和真菌感染也要注意潜在的结核病灶感染扩散
（四）抗病毒治疗
目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物临床回顾性分析资料显示利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果可试用蛋白酶抑制剂类药物Kaletra咯匹那韦（Lopinavir）及利托那韦（Ritonavir）等
（五）免疫治疗
胸腺肽干扰素用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定不推荐常规使用SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实对诊断明确的高危患者可在严密观察下试用
（六）抗菌药物的使用
抗菌药物的应用目的是主要为两个一是用于对疑似患者的试验治疗以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌真菌感染
鉴于SARS常与社区获得性肺炎（CAP）相混淆而后者常见致病原为肺炎链球菌支原体流感嗜血杆菌等在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌耐药革兰阳性球菌真菌及结核分枝杆菌应有针对性地选用适当的抗菌药物
（七）心理治疗
对疑似病例应合理安排收住条件减少患者担心院内交叉感染的压力；对确诊病例应加强关心与解释引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识
（八）中医药治疗
本病符合《素问·刺法论》“五疫之至皆相染易无问大小病状相似”的论述属于中医学瘟疫热病的范畴其病因为疫毒之邪由口鼻而入主要病位在肺也可累及其他脏腑；基本病机为邪毒壅肺湿痰瘀阻肺气郁闭气阴亏虚中医药治疗的原则是早治疗重祛邪早扶正防传变
1辨证论治
（1）疫毒犯肺证：多见于早期
症状：初起发热或有恶寒；头痛身痛肢困；干咳少痰或有咽痛；气短乏力口干舌苔白或黄脉滑数
治法：清肺解毒化湿透邪
基本方及参考剂量：
银花15g 边翘15g 黄芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g（打）炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙参15g 芦根15g
加减：（1）无汗者加薄荷；（2）热甚者加生石膏知母；（3）苔腻者加蕾香佩兰；（4）腹泻者去知母加黄连炮姜；（5）恶心呕吐者加制半夏竹茹
（2）疫毒壅肺证：多见于早期进展期
症状：高热汗出热不解身痛；咳嗽少痰胸闷气促；腹泻恶心呕吐或脘腹胀满或便秘或便溏不爽；口干不欲饮气短乏力；甚则烦躁不安舌红或绛苔黄腻脉滑数
治法：清热解毒宣肺化湿
基本方及参考剂量：
生石膏45ｇ（先煎） 知母10g 灸麻黄6g 银花20ｇ 炒杏仁10ｇ 生薏苡仁15ｇ 浙贝10ｇ 太子参10ｇ 生甘草10ｇ
加减：（１）烦躁不安舌绛口干者加生地赤芍丹皮；（２）气短乏力口干重者去太子参加西洋参；(3)恶心呕吐者加制半夏；(4)便秘者加全瓜蒌生大黄；(5)脘腹胀满便溏不爽者加焦槟榔木香
（3）肺闭喘憋证：多见于进展期及重症SARS
症状：高热不退或开始减退；呼吸困难憋气胸闷喘息气促；或有干咳少痰或痰中带血；气短疲乏无力口唇紫暗舌红或暗红苔黄腻脉滑
治法：清热泻肺祛瘀化浊佐以扶正基本方及参考剂量：
葶苈子15g 桑白皮15g 黄芩10g 全瓜蒌30g 郁金10g 萆解12g 蚕砂10g（包）丹麦15ｇ 败酱草30ｇ 西洋参15ｇ
加减：（1）气短疲乏喘重者加山萸肉；（２）脘腹胀满纳差者加厚朴麦牙；（３）口唇发绀加三七益母草
（4）内闭外脱证：见于重症SARS
症状：呼吸窘迫憋气喘促呼多吸少；语声低微燥扰不安甚则神昏汗出肢冷口唇紫暗舌暗红苔黄腻脉沉细欲绝
治法：益气敛阴回阳固脱化浊开闭
基本方及参考剂量：
红参10～30g（另煎兑服） 炮附子10g 山萸肉30g 麦冬15g 郁金10g 三七6g
加减：1神昏者上方送服安宫牛黄丸；2冷汗淋漓者加煅龙牡；3肢冷者加桂枝干姜；4喉间痰鸣者加用猴枣散
（5）气阴亏虚痰瘀阻络证：多见于恢复期
症状：胸闷气短补疲乏力动则气喘；或见咳嗽；自觉发热或低热自汗焦虑不安失眠纳呆口干咽燥舌红少津舌苔黄或腻脉象多见沉细无力
治法：益气养阴化痰通络
基本方及参考剂量：
党参15g 沙参15g 麦冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙贝10g 麦芽15g
加减：（1）气短气喘较重舌质暗者加三七五味子山萸肉；（2）自觉发热或心中烦热舌暗者加青蒿山栀丹皮；（3）大便偏溏者加茯苓白术；（4）焦虑不安者加醋柴胡香附；（5）失眠者加炒枣仁远志；（6）肝功能损伤转氨酶升高者加茵陈五味子
2中成药的应用
应当辨证使用中成药可与中药汤剂联合应用
（1）退热类：适用于早期进展期发热可选用瓜霜退热灵胶囊紫雪新雪颗粒小紫胡片（或颗粒）紫银口服液等
（2）清热解毒类：适用于早期进展期的疫毒卯肺证疫毒壅肺证肺闭喘憋证注射剂可选用清开灵注射液鱼腥草注射液双黄连粉针剂复方苦参注射液等口服剂可选用清开灵口服液（胶囊）清热解毒口服液（颗粒）双黄连口服液金莲清热颗粒苦某颗粒葛根芩连微丸梅花点舌丹紫金锭等
（3）活血化瘀祛湿化痰类：适用于进展期和重症SARS的肺闭喘憋证注射剂可选用丹参注射液香丹注射液川芎注射液灯盏细辛注射液等口服剂可选用血府逐瘀口服液（或颗粒）复方丹参滴丸藿香正气口服液（胶囊）猴枣散等
（4）扶正类：适用于各期有正气亏虚者注射剂可选用生脉注射液参麦注射液参附注射液黄芪注射液等口服剂可选用生脉饮百令胶镉金水宝胶囊宁心宝胶囊诺迪康胶囊六味地黄丸补中益气丸等
重症SARS的治疗原则
尽管多数SARS患者的病情可以自然缓解但大约有30%的病例属于重症病例其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS甚至死亡因此对重症患者必须严密动态观察加强监护及时给予呼吸支持合理使用糖皮质激素加强营养支持和器官功能保护注意水电解质和酸碱平衡预防和治疗继发感染及时处理合并症
1监护与一般治疗
一般治疗及病情监测与非重症患者基本相同但重症患者还应加强对生命体征出入液量心电图及血糖的监测当血糖高于正常水平可应用胰岛素将其控制在正常范围可能有助于减少并发症
2呼吸支持治疗
对重症SARS患者应该经常监测SpO2的变化活动后SpO2下降是呼吸衰竭的早期表现应该给予及时的处理
（1）氧疗：对于重症病例即使在休息状态下缺氧的表现也应给予持续鼻导管吸氧有低氧血症者通常需要较高的吸入氧流量使SpO2维持在93%或以上必要时可选用面罩吸氧应尽量避免脱离氧疗的活动（如：上洗手间医疗检查等）若吸氧流量≥5L/min(或吸入氧浓度≥40％）条件下SpO2＜93％但呼吸频率仍在30次/min或以上呼吸负荷仍保持在较高的水平均应及时考虑无创人工通气
（2）无创正压人工通气（NIPPV）：NIPPV可以改善呼吸困难的症状改善肺的氧合功能有利于患者度过危险期有可能减少有创通气的应用其应用指征为：①呼吸次数＞30次/min；②吸氧5L/min条件下SpO2＜93%禁忌证为：①有危及生命的情况需要紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐上消化道出血；④气道分泌物多和排痰能力障碍；⑤不能配合NIPPV治疗；⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害
NIPPV常用的模式和相应参数如下：①持续气道正压通气（CPAP）常用的压力水平一般为4～10cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；②压力支持通气（PSV）＋呼气未正压通气（PEEP）PEEP水平一般4～10cmH2O吸气压力水平一般10～18cmH2O吸入气氧浓度（FiO2）＜0.6时应维持动脉血氧分压（PaO2）≥70mmHg或SpO2≥93%
应用NIPPV时应注意以下事项：选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持续应用（包括睡眠时间）间歇应短于30分钟开始应用时压力水平从低压（如4cmH2O）开始逐渐增加到承定的压力水平；咳嗽剧烈时应考虑暂断开呼吸机管道以避免气压伤的发生；若应用NIPPV2小时仍没达到预期效果（SpO2≥93%气促改善）可考虑改为有创通气
（3）有创正压人工通气：对SARS患者实施有创正压人工通气的指征为：①使用NIPPV治疗不耐受或呼吸困难无改善氧合改善不满意PaO2＜70mmHg并显示病情恶化趋势；②有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭需要紧急进行气管插管抢救者
人工气道建立的途径和方法应根据每个医院的经验和患者的具体情况来选择为了缩短操作时间减少有关医务人员交叉感染的机会在严格防护情况下可采用经口气管插管或纤维支气管镜诱导经鼻插管气管切开只有在已经先行建立其他人工气道后方可进行以策安全
实施有创正压人工通气的具体通气模式可根据医院设备及临床医生的经验来选择一般可选用压力限制的通气模式比如早期可选择压力调节容量控制（PRVC）＋PEEP压力控制（PC）或容量控制（VC）＋PEEP好转后可改为同步间歇指令通气（SIMV）＋压力支持通气（PSV）＋PEEP脱机前可用PSV＋PEEP
通气参数应根据“肺保护性通气策略”的原则来设置：①应用小潮气量（6～8ml/kg）适当增加通气频率限制吸气平台压35cmH2O；②加用适当的PEEP保持肺泡的开放让萎陷的肺泡开张避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤治疗性PEEP的范围是5～20cmH2O平均为10cmH2O左右同时应注意因PEEP升高对循环系统的影响
在通气的过程中对呼吸不协调及焦虑的患者应予充分镇静必要时予肌松剂以及防止氧合功能下降下列镇静药可供选用：①马来酸咪达唑仓（Midazolam Maleate）先予3~5mg静脉注射再予0.05～0.2mg维·kg-1·h-1持②丙泊酚（Propofol）先予１mg/kg静脉注射再予1～4mg·kg-1·h-1维持在些基础上可根据需要间歇使用吗啡药物必要时加用肌松药肌松药可选维库溴铵（Vecuronium Bromide）4mg静脉注射必要时可重复使用
3糖皮质激素的应用
对于重症且达到急性肺损伤标准的病例应该及时规律地使用糖皮质激素以减轻肺的渗出损伤和后期的肺纤维化并改善肺的氧合功能目前多数医院使用的成人剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d具体可根据病情及个体差异来调整少数危重患者可考虑短期（3～5天）甲泼尼龙冲击疗法（500mg/d）待病情缓解或/和胸片有吸收后逐渐减量停用一般可选择每3～5天减量1/3
4临床营养支持
由于大部分重症患者存在营养不良因此早期应鼓励患者进食易消化的食物当病情恶化不能正常进食时应及时给予临床营养支持采用肠内营养与胸外营养相结合的途径非蛋白热量105～126KJ（25～30kcal）·kg-1·h-1适当增加脂肪的比例以减轻肺的负荷中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫方面的影响小蛋白质的入量为1～1.5g·kg-1·h-1过多对肝肾功能可能有不利影响要补充水溶性和脂溶性维生素尽量保持血浆白蛋白在正常水平
5预防和治疗继发感染
重症患者通常免疫功能低下需要密切监测和及时处理继发感染必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗
恢复期患者的追踪和处理
就SARS患者个体而言恢复期随诊可以了解患者生理功能障碍和心理障碍的发生情况与严重程度有助于制订针对性强的处理和干预措施最大程度地减轻对患者生理和心理的不利影响更为重要的是开展SARS患者恢复期的随诊工作有助于更加全面地认识SARS其结果对于预测今后SARS的流行规模制订合理的防治措施了解SARS-CoV感染后机体的自我修复规律具有重要的意义在前一段我国内地SARS的治疗过程中普遍大量应用了多种药物如糖皮质激素抗病毒药物抗菌药物免疫调节剂等因此随诊过程中应注意区分某些异常是来自于SARS本身还是来自于治疗药物
（一）SARS恢复期患者主要生理功能障碍的追踪和处理
1肺功能障碍
初步的随诊结果表明相当数量的SARS患者在出院后仍遗留有胸闷气短和活动后呼吸困难等症状这在重症患者中尤为常见复查X线胸片和HRCT可发现不同程度的肺纤维化样改变和肺容积缩小血气分析可有PaO2下降肺功能检查显示限制性通气功能障碍（包括肺总量和残气量)和弥散功能减退通常以HRCT的改变最明显值得注意的是部分恢复期患者虽然有活动后呼吸困难但X线胸片HRCT和肺功能检查却无异常病后体力下降及心理因素等综合因素可能与气促有关因此SARS患者尤其是重症患者出院后除应定期复查X线胸片和HRCT外还应定期复查PaO2和肺功能（包括肺容积通气功能和弥散功能）
2肝肾功能损害
部分SARS患者在出院后遗留有肝肾功能损害但原因尚不清楚不排除药物性损害的可能其中以肝功能异常较为常见主要表现为丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）的异常大多程度较轻无须处理少数需要护肝治疗随着出院时间的延长一般均可恢复正常很少遗留持久性肝功能损害SARS患者出院后应定期复查肝肾功能直至正常或明确有其他原因为止
3骨质疏松和股骨头缺血性坏死
骨质疏松和股骨头缺血性坏死在SARS患者恢复期并非罕见尚未证实此种异常表现与SARS病变波及骨骼有关主要发生于长期大剂量使用糖皮质激素的患者防治的关键在于严格掌握糖皮质激素的使用指征控制糖皮质激素的剂量和疗程对于长期大剂量使用糖皮质激素的患者出院后应定期复查骨密度髋关节X线片特别是对有骨关节症状的患者必要时还应进行股骨头MRI检查以早期发现股骨头的缺血性病变
（二）SARS恢复期患者的心理障碍及干预措施
1心理障碍特征
根据现有的调查结果相当一部分SARS患者在出院后仍然存在着心理障碍值得关注其心理障碍主要具有以下特征
（1）行为层面
SARS患者康复后不敢像以前一样随便探亲访友担心受到别人的拒绝；外出时不敢靠近人群害怕可能再被传染上什么疾病；回家后过分注意清洁仔细洗衣洗手惟恐将外界的细菌病毒带回家来；对自己的健康状况十分敏感害怕SARS后遗症的出现
（2）情绪层面
SARS患者因为还没有完全被周围的朋友和邻居所接纳而感到自卑苦恼和难过；对曾经感染SARS的可怕经历不能忘却时时浮现在脑海中的情景令他们痛苦不堪；对自身健康的过分第三使他们对外界一直保持较高的警惕害怕再次发生类似的可怕经历因而时常感到焦虑也对自己目前生活中出现的许多不适应的行为感到苦恼
（3）认知层面
部分患者认为患上SARS的原因是自己没有采取较好的防护措施患病是对自己的一种惩罚；认为朋友和同事以前对自己那么好可现在都不理不睬周围的人也不接纳自己社会变得不那么美好；认为SARS不会就这样消失了随时还有可能再来一定要采取更好的防护措施以避免它的发生；认为自己身上一定还有遗症因此总是感到躯体不适等等
（4）常见的心理疾病
SARS恢复期患者常见的心理疾病主要包括抑郁症强迫症焦虑症恐怖症和创伤后应激障碍（PTSD）等
产生以上这些心理障碍既有因疾病本身造成的生理以致心理异常也有因使用药物造成的不良反应特别是大剂量长疗程应用皮质激素在停用药物后可产生一系列症状如乏力情绪低落等
2心理障碍的干预方案
（1）门诊随访
对于已出院的SARS患者采用跟踪随访的方式让他们定期到心理门诊复查填写症状自评量表（SCL-90）创伤后应激障碍调查量表焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）等量表动态了解其心理状况同时采用面谈方式简要了解其是否需要心理帮助对每一个随访个体建立一套相对完整的心理健康档案对于需要帮助的个体预约到门诊进行咨询和治疗
（2）门诊心理咨询与治疗
可采用个体咨询治疗与小组咨询治疗相结合的方式有针对性地解决患者存在的心理问题例如解释恢复期患者不具有传染性等必要时可采用改善症状的药物以配合心理治疗对于受一些因素影响不能来门诊进行咨询的患者可以通过电话咨询的方式对他们进行个体心理咨询和治疗
（3）集体心理教育
经过较多人次的门诊心理咨询与治疗后根据SARS恢复期患者在不同时期存在的心理问题开设有针对性的集体心理健康教育帮助他们了解自己并学会一定的自我调适方法
附：SARS恢复期患者随诊建议
SARS患者出院后应在有条件的单位集中进行随诊患者出出院2个月内每2周至少应随诊1次出院2个月后可视个体情况适当延长随诊时间必要时应坚持随诊至出院后1年随诊项目应包括：①临床症状及体格检查；②一般项目：血常规肝肾功能心电图动脉血气分析T淋巴细胞亚群（有条件时）等连续2次均正常的项目在下一次随诊时可不再复查；③肺功能（包括肺容积通气功能和弥散功能）；④X线胸片和HRCT（必要时）；⑤骨密度髋关节X线片和股骨头MRI（必要时）；⑥血清SARS-CoV特异性抗体IgG；⑦心理状态评价
儿童SARS的特点及诊疗注意事项
（一）临床表现的特点
根据2003年北京地区SARS流行时的有限经验与成人相比儿童SARS的发病率较低（占全部病例２％～５％）临床表现较轻一般没有严重的呼吸衰竭不必进行机械通气治疗没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变；较少有头痛关节肌肉酸痛乏力症状；肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速；CD4+CD8+细胞降低没有成人患者严重；可以有轻度心肌和肝脏损害但很快恢复目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据
（二）诊治注意事项
儿童SARS的诊断原则与成人相同但SARS以外的病毒性为以及肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎在小儿多发应注意排除
儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则但儿童较少需要机构通气禁用水杨酸类解热镇痛退絷也不宜使用胸腺肽对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证剂量和疗程
