一
消除病因
应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激
去除各种诱发因素
二控制急性发作
哮喘发作时应兼顾解痉抗炎去除气道粘液栓保持呼吸道通畅防止继发感染一般可单用或联用下列药物
(一)拟肾上腺素药物：此类药物包括麻黄素肾上腺素异丙肾上腺素等
(二)茶碱(黄嘌呤)类药物：氨茶碱
(三)抗胆碱能类药物：常用药物有阿托品东莨菪碱654-2和异丙托溴铵(ipratropium bromide)等
(四)钙拮抗剂：地尔硫草维拉帕米硝苯吡啶口服或吸入对运动性哮喘有较好效果
(五)肾上腺糖皮质激素
(六)色甘酸二钠
(七)酮替芬：本品在发作期前2周服用口服6周如无效可停用
三促进排痰
(一)祛痰剂：溴已新或氯化铵合剂
(二)气雾吸入
(三)机械性排痰：在气雾湿化后护理人员注意翻身拍背引流排痰必要时可用导管协助吸痰
(四)积极控制感染
四重度哮喘的处理 病情危重病情复杂必须及时合理抢救
五缓解期治疗：目的是巩固疗效防止或减少复发改善呼吸功能
(一)脱敏疗法：针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作
(二)色甘酸二钠必可酮雾化剂吸入酮替酚口服有较强的抗过敏作用对外源性哮喘有较好的预防作用其他如阿司咪唑特非那定曲尼斯特等均属H1受体拮抗剂且无中枢镇静作用可作预防用药
(三)增强体质参加必要的体育锻炼提高预防本病的卫生知识稳定情绪等
近年来随着对支气管哮喘的病因和发病机理的深入研究认识到哮喘是一种气道慢性炎症并具有气道高反应性的临床特征所以在哮喘的防治方面又有了新的概念认为单独使用支气管舒张药物进行治疗是不够全面的对于中重度哮喘仅仅靠规律地使用支气管舒张剂(如β2激动剂)甚至有害因为β2激动剂无抗炎作用单纯对症治疗会掩盖炎症发展使气道高反应性加重因而必须联合应用抗炎药物同时为了评价治疗效果判断 病情程度决定治疗和管理计划所以务必记录病员日记坚持家庭测量肺功能(PEF)监测气道反应性变化如果能坚持合理的系统防治则大多数哮喘患者是可以有效控制病情并能正常生活学习和工作的反复发作常因防治不当所致常导致难以逆转的肺功能损害因此在哮喘的防治工作中务必作好宣教工作控制环境促发因素监测病情和系统的合理治疗
(一)教育患者 使医护人员患者和家属不断的合作让患者对本病有较正确的认识增强信心自觉与医生配合坚持记录病员日记家庭监测肺功能定期来院随访接受哮喘的诊断和最新的预防治疗方法
(二)控制环境促发因素 主要是确定控制并避免接触各种变应原职业致敏物和其它非特异性刺激因素
(三)药物治疗 应分别制定哮喘长期管理的用药计划和发作期的处理治疗的目的主要是抑制气道炎症降低气道高反应性达到控制症状预防哮喘发作维持正常肺功能保障正常活动PEF的昼夜变异率低于20%药物治疗不但要个体化而且应随时调整按病情程度做到阶梯式治疗做到系统合理用药最终能不用或最少剂量地按需应用β2激动剂甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管舒张剂在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗前者的优点是气道内药物浓度高用量少全身无或极少不良反应在吸入疗法中现有定量型气雾剂(MDI)干粉剂和雾化溶液等给药方法雾化吸入多用于急性严重哮喘患者也可用于5岁以下的儿童和某些发作较重的哮喘若掌握定量型气雾剂有困难的患者则可配有储雾器装置改善支气管舒张剂的吸入提高临床疗效降低有可能发生的不良反应干粉剂配用有关吸入器后则效果显著方法简便易于掌握
1糖皮质激素 糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物在治疗哮喘中的确切作用机制还不完全清楚其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代谢减少白三烯和前列腺素的合成;促使小血管收缩增高其内皮的紧密度减少血管渗漏;抑制炎症细胞的定向移动;活化并提高呼吸道平滑肌β受体的反应性;阻止细胞因子生成;抑制组胺酸脱羧酶减少组胺的形成;增加PGE受体的数量;抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成;减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌等糖皮质激素可以全身给药或经气道给药在急性严重哮喘发作早期口服糖皮质激素可防止哮喘发作的加重;在哮喘持续状态时则需用大剂量的糖皮质激素作短期全身给药长期小剂量或短期大剂量吸入糖皮质激素对哮喘的长期治疗安全而有效长期吸入大剂量的糖皮质激素对治疗慢性严重哮喘是有用的可减少长期口服的糖皮质激素用量并且明显地减少全身副作用有研究提示一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松(BDP)或相应的激素就有可能发生全身的不良反应吸入糖皮质激素的局部副作用为：口咽部的念珠菌感染发音困难和偶尔出现的上呼吸道刺激性咳嗽但在应用MDI时配用储雾器或改用干粉剂后则可防止或减轻对上述副作用吸药后漱口可预防口腔念珠菌感染现有的MDI和干粉剂所含的糖皮质激素有培氯米松日丙酸脂(二丙酸培氯松)和丁地去炎松(布地缩松)成人的常用剂量为400～800µg/d
2色甘酸钠 是一种治疗哮喘的非激素类吸入型的抗炎药物其确切的作用机理还不完全了解已知的作用是以剂量依赖形式可抑制人类部分肥大细胞IgE介导的释放;对肺泡巨噬细胞嗜酸粒细胞中性粒细胞和单核细胞等炎症细胞具有细胞选择性和介质选择性抑制作用;降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支对IAR和LAR均有预防作用吸入色甘酸钠后可减少或撤除患者糖皮质激素的用量为预防哮喘季节性发作则应在好发季节前作预防性治疗每次吸入20mg每日3～4次停药不要过早经4～6周治疗后无效者可停用
3β2激动动剂 具有舒张支气管平滑肌增强粘膜纤毛的清除活动降低血管通透性并可调节肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放该类药物治疗IAR效果显著而对LAR无效短效的吸入型β2激动剂是治疗哮喘急性发作和预防性治疗运动诱发哮喘的首选药物新型的长效吸入型β2激动剂formoterol和施立稳可抑制抗原诱导的速发和迟发反应及组胺诱导的气道反应性的增高但检查血和痰则其炎症细胞反应并不降低长期有规律应用β-激动剂可导致患者β2受体脱敏减量调节会增加哮喘发作次数因此现认为不应长期规律应用β2激动剂如果需长期应用者宜联合应用糖皮质激素Nedocromil Sodium或异丙托溴铵(溴化异丙托品)等以预防β2受体脱敏和减量调节β2激动剂的缓释和控释口服剂可明显延长作用维持时间并能较好地维持有效血药浓度故常选用于夜间哮喘发作患者
4黄嘌呤类药物 氨茶碱解除支气管痉挛的作用已为半个多世纪的临床实践所证实对其作用机理的认识在不断深入传统认为茶碱是通过抑制磷酸二酯PDE)减少C-AMP的水解而起作用但现已证明试管内抑制PDE所需茶碱浓度远远高于有效的血浆茶碱浓度故难以完全按此机理解释研究表明茶碱能稳定和抑制肥大细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞和巨噬细胞能拮抗腺苷引起的支气管痉挛能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺能增加健康或疲劳的膈肌对低频刺激的收缩力而且有越来越多的证据表明茶碱不仅有扩张支气管作用还具有抗炎和免疫调节作用现发现血浆茶碱浓度尚未达到扩张支气管所需要的水平时就可以出现显著的抗哮喘作用因此推荐治疗哮喘的血浆茶碱浓度设置在5～10mg/L而不10～20mg/L由此可明显减少其副作用有作者提出临床上治疗哮喘在早期阶段就应口服茶碱同时吸入低剂量的糖皮质激素以此作为一个基本用药方案目前国内已有茶碱缓释或控制制剂每日口服1～2次可使血浆茶碱浓度稳定在5～10mg/L
5抗胆碱药物 吸入型抗胆碱药物(异丙托溴铵ipratropium bromide)可阻断节后神经元传出的迷走神经通路降低气道内的迷走神经张力而扩张支气管也可阻断吸入性刺激物所引起的反射性支气管收缩该药吸入治疗虽起效较慢但作用较持久长期给药尚未发现耐药性如与吸入型β2激动剂合用则可提高其临床效果常用量为每次吸入20～80µg每日3～4次
(四)哮喘的分级治疗(见表3)
表3 哮喘的长期管理方案：哮喘的阶梯式治疗方案
| 结果：控制哮喘 ·最少（理想的是没有）慢性症状 包括夜间症状·最少的（不常有的）发作 ·无急症情况 ·最低限制地按需作用β2激动剂 ·日常活动包括运动不受限PEF的昼夜异率＜20% ·（基本）正常的PEF值 ·最小（或没有）药物的副作用 |
结果：最好可能的结果 ·最少的症状 ·极少按需使用β2激动剂 ·活动受限最少 ·PEF的昼夜变异最小 ·最佳的PEF值 ·药物的副作用最少 |
↑ ↑ ↑ ↑ ↓
| 治疗＋ ·按需吸入短效β2激动剂不超过3次/周 ·运动前或接触抗原后吸入短效β2激动剂或色甘酸钠 |
治疗+ ·每天吸入抗炎药物 △开始时可吸入皮质激素200～500µg或色甘酸钠或medocromil(儿童开始试用色甘酸钠)△如需要可加大吸入激素量至400～750µg（或者 尤其对夜间症状者可进入三级治疗并附加长效支气管舒张剂）·按需吸入短效β2激动剂 每日不超过3～4次/d |
治疗+ ·吸入皮质激素800～1000µg/d(＞1000µg应在专家的监督下应用）和 ·缓释茶碱 口服β2激动剂或吸入长效β2激动剂对有夜间症状者也可考虑吸入抗胆碱类药物和·按需吸入短效β2激动剂 不超过3～4次/d |
治疗+ ·吸入皮质激素800～1000µg/d(＞1000µg应在专家的监督下应用） ·缓释茶碱和（或）口服β2激动剂 或吸入长效β2激动剂尤其对有夜间症状者加或不加：·吸入短效β2激动剂1次/日 也可考虑吸入抗胆碱类药和·口服激素（隔日或每日一次服）和 ·按需吸入短效β2激动剂 不超过3～4次/d |
降级 ·在任何一级达到控制目的并能维持时 可慎重考虑降级治疗并确定能维持哮喘控制的最低限度的药物治疗·告诉患者病情加剧时的症状及相应的控制措施 |
| 治疗前临床表现* ·间歇 短暂症状＜2次/周·夜间哮喘症状＜2次/月 ·发作间期无症状 ·PEF或FEV1＞80%预计值 变异率＜20% |
治疗前临床表现* ·发作＞2次/周 ·发作影响活动或睡眠 ·夜间哮喘症状＞2次月 ·几乎每天都有需用短效β2激动剂的慢性症状 ·PEF或FEV1占预计值的60%～80% 变异率在20%～30%之间 |
治疗前的临床症状* ·经常发作 ·症状持续 ·经常夜间发作 ·体力活动受限 ·PEF或FEV1 ＜60%预计值 变异率＞30% |
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| 1级：轻度 | 2级：中度 | 3级：中度-重度 | 4级：重度 | |
(五)哮喘持续状态的处理 哮喘持续状态是指哮喘急性严重发作时应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解在24小时以上者
1补液 根据失水及心脏情况静脉给等渗液体用量2000～3000ml/d以纠正失水使痰液稀释
2糖皮质激素 是控制和缓解哮喘严重发作重要治疗措施常用甲基强的松龙每次40～120mg静脉注射在6～8h后可重复注射
3.沙丁胺醇(舒喘灵)雾化吸入静脉或肌肉注射
⑴雾化吸入：浓度为0.5%(W/V5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml用适量生理盐水稀释后雾化吸入以后可根据病情在2～6h后重复用药
⑵皮下或肌肉注射沙丁胺醇：500µg/次(每次8µg/kg体重)4～6h可重复注射
⑶静脉注射沙丁胺醇250µg/次94µg/kg体重·次)注射速度宜慢(约10min左右)必要时重复用药
4异丙托溴铵溶液雾化吸入
5氨茶碱静脉滴注和静脉注射 测定或估计患者血浆茶碱浓度若患者的血浆茶碱浓度<5mg/L则可给予负量氨茶碱(5mg/kg体重)用5%葡萄糖溶液20～40ml稀释后缓慢静脉注射需15min以上注射完;如果血浆茶碱浓度已达10～15mg/L则按0.7mg/kg·h的维持量氨茶碱静脉滴注并注意血浆茶碱浓度的监测及时调整药物用量
6氧疗 一般吸入氧浓度为25%～40%并应注意湿化如果患者低氧血症明显又PaCO2<4.66kPa(35mmHg)则可面罩给氧当吸入氧浓度>50%时则应严格控制吸入氧浓度和高浓度氧疗的时间使PaO2>6.65kPa(50mmHg)注意预防氧中毒
7纠正酸中毒 因缺氧补液量不足等可并发代谢性酸中毒常用5%碳酸氢钠静脉滴注其用量为：
所需5%碳酸氢钠毫升数=[正常BE(mmol/L)-测得BE(mmol/L)]×体重(kg)×0.4
式中正常BE一般以-3mmol/L计
8注意电解质平衡 如果应用沙丁胺醇部分患者可能出现低血钾注意适量补足
9纠正二氧化碳潴留 当出现二氧化碳潴留则病情危重提示已有呼吸肌疲劳并应注意有无肺不张气胸纵隔气肿等并发症如果并发气胸则需立即抽气和水封瓶引流必要时作经鼻气管插管或气管切开和机械通气
