痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据
亦是考核疗效
随访病情的重要指标
肺结核病患者痰液可呈间歇排菌故应连续多次查痰X线检查是诊断肺结核的必要手段对早期诊断确定病变部位范围性质了解其演变及选择治疗等均具有重要价值
在临床诊断中我国现用的分类法包括四部分即肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归
一肺结核分为五型(1998年中华医学会结核病分会通过的肺结核临床新五型）
Ⅰ型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：继发型肺结核（包括浸润性纤维空洞及干酪性肺炎等）；Ⅳ型：结核性胸膜炎（包括结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸）；Ⅴ型：其他肺外结核
二病变范围及空洞部位
按右左侧分上中下肺野记述右侧病变记在横线以上左侧病变记在横线以下有侧无病变者以“（-）”表示以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为上中下肺野有空洞者在相应肺野部位加“0”号
三痰结核菌检查
痰菌阳性或阴性分别以（+）或（-）表示以“涂”“集”或“培”分别代表涂片集菌或培养法患者无痰或未查痰者注明“无痰”或未查
四活动性及转归
在判定肺结核的活动性及转归时应综合患者的临床表现肺部病变空洞及痰菌等按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：
（一）进展期
应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性
（二）好转期
具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴
（三）稳定期
病变无活动性改变空洞闭合痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上如空洞仍存在则痰菌素需连续阴性1年以上
开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者其痰中经常有结核菌排出具有较强的传染性故必须隔离治疗
活动性肺结核是指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪样坏死空洞形成支气管播散及血行播散粟粒型结核临床上症状比较突出进展期与好转期均属活动性肺结核其中进展期患者除少数（如急性血行播散粟粒型结核）外几乎均有排菌部分好转期患者亦仍排菌均属开放性肺结核另一部分好转期患者痰菌阴性则不属开放性活动性肺结核凡痰中排菌者均需隔离治疗
稳定期患者属非活动性肺结核列为初步临床治愈；若经观察两年病变仍稳定与痰菌持续阴性可视为临床治愈；如仍有空洞存在则需观察3年以上如无变化亦可视为临床治愈
诊断举例：浸润型肺结核=上0中/中 涂（+）进展期
典型肺结核起病缓慢病程较长有低热倦怠食欲不振咳嗽及少量咯血但多数患者病灶轻微无显著症状经X线健康检查时偶被发现亦有以空然咯血才被确诊追溯其病史可有轻微的全身症状少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状而经X线检查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺炎老年肺结核患者易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖偶见未被发现的重症肺结核因继发感染而有高热甚至已发展至败血症或呼吸衰竭才去就医鉴于肺结核的临床表现常呈多样化在结核病疫情已基本得到控制发病率低的地区医务人员在日常诊疗工作中尤应认识其不典型表现
症状
（一）全身症状
表现为午后低热乏力食欲减退消瘦盗汗等若肺部病灶进展播散常呈不规则高热妇女可有月经失调或闭经
（二）呼吸系统症状
通常为干咳或带少量粘液痰继发感染时痰呈粘液脓性约1/3患者有不同程度咯血痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致；中等量以上咯血则与小血管损伤或来自空洞的因管瘤破裂有关咯血后常有低热可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染；若发热持续不退则应考虑结核病灶播散有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管或合并支气管扩张而咯血大咯血时可发生失血性休克；偶因血块阻塞大气道引起窒息此时患者极度烦躁心情紧张挣扎坐起胸闷气促发绀应立即进行抢救
病灶炎症累及壁层及胸膜时相应胸壁有刺痛一般多不剧烈随呼吸及咳嗽而加重慢性重症肺结核时呼吸功能减退常出现渐进性呼吸困难甚至缺氧发绀若并发气胸或大量胸腔积液其呼吸困难症状尤为严重
体征
早期病灶小或位于肺组织深部多无异常体征若病变范围较大患侧肺部呼吸运动减弱叩诊呈浊音听诊时呼吸音减低或为支气管肺泡呼吸音因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段故锁骨上下肩胛间区叩诊略浊咳嗽后偶可闻及湿啰音对诊断有参考意义肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚时患侧胸廓常呈下陷肋间隙变窄气管移位与叩浊对侧可有代偿性肺气肿征
结核菌感染与肺结核的发生发展
肺结核分原发性与继续性两大类所谓原发性肺结核是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变常见小儿此时人体反应性较低病灶局部反应亦轻微结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人此时人体对结核菌具有一定的免疫与变态反应潜伏在肺内细菌活跃病灶部位多在肺尖附近结核菌一般不播及淋巴结亦很少引起血行播散但肺内局部病灶处炎症反应剧烈容易发生干酪样坏死及空洞显然与原发性肺结核有所不同可认为是发生在人体内的Koch现象
从感染结核菌到形成肺结核的演变过程（图1）以及由此而形成的常见临床类型叙述如下必须指出大多数病变可在病程发展的某个阶段吸收消散或硬结钙化尤其在合理使用抗结核化疗药物后更容易愈合临床痊愈仅少数患者因抵抗力过低或治疗不当病变进展恶化
图1 肺结核病自然过程示意图
从感染结核菌到形成肺结核的演变过程
一原发型肺结核
当人体抵抗力降低时吸入的结核菌在肺部形成渗出性闰灶部位多在上叶底部中叶或下叶上部（肺通气较大部位）引起淋巴结炎及淋巴管炎原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死肺部的原发病灶淋巴管炎及局部淋巴结炎统称原发综合征（图2）原发型肺结核多发生于儿童亦可见于边远山区农村初次进入城市的成人多数患者可以毫无症状或仅有轻微类似感冒的症状如低热轻咳食欲减退体重减轻等历时数周即好转X线可见肺部原发灶淋巴管及肺部淋巴结肿大大多数病灶可自行吸收或钙化若肺内原发病灶靠近胸膜当人体处于过敏状态时可引起胸膜炎肺部原发病灶通常吸收较快一般不留痕迹或仅成为细小钙化灶肺门淋巴结炎偶可经久不愈且蔓延至邻近的纵隔淋巴结肿大的肺门淋巴结若压迫支气管可导致肺不张远端肺部炎症或继发性支气管扩张肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见
图2 原发型肺结核——原发综合征
肺部的原发病灶淋巴管炎及局部淋巴结炎统称原发综合征
原发型结核的肺部原发灶尤其是肺门淋巴结内的结核菌常有少量进入血循环进而播散至身体各脏器但常因人体抵抗力强而使病灶局限于肺尖（或肺上部）骨脑肝泌尿生殖器官等处逐渐愈合但其内的结核菌可长期存活成为复发的可能（形成继发结核灶）
二血行播散型肺结核
本型是各型肺结核中较严重者多由原发型肺结核发展而来但在成人大多由肺外结核病灶（如泌尿生殖器官的干酪样病灶）破溃至血管所引起
急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分起病急有全身毒血症状常伴有结核性脑膜炎X线显示双肺在浓密的网状阴影上满布境界清晰的粟粒状阴影直径约2mm大小及密度均大体相等（图3）病初胸片可能无明显粟粒状影或仅有弥漫性网状改变易误诊为伤寒败血症等其他发热性疾病
图3 急性粟粒型肺结核
双肺在浓密的网状阴影上满布境界清晰的粟粒状阴影直径约2mm大小及密度均大体相等
若人体抵抗力较强少量结核菌分批经血循环进入肺部其血行播散灶常大小不均匀新旧不等在双肺上中部呈对称性分布称为亚急性或慢性血播散型肺结核其病情发展缓慢通常无显著中毒症状患者可无自觉症状偶于X线检查时才被发现此时病灶多较稳定或已硬结愈合
三浸润型肺结核
是肺结核中最常见的一种类型其症状体征及X线表现可因病变的性质范围发展阶段的不同而有很大差异
原发感染经血行播散（隐性菌血症）而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡仅当人体免疫力降低时潜伏在病灶内的结核菌始有机会繁殖形成以渗出与细胞浸润为主伴有程度不同的干酪样病灶称为浸润型肺结核（内原性感染）（图4）原发病灶亦可能直接进展成浸润型肺结核
图4 浸润型肺结核
原发感染经血行播散（隐性菌血症）而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡仅当人体免疫力降低时潜伏在病灶内的结核菌始有机会繁殖形成以渗出与细胞浸润为主伴有程度不同的干酪样病灶
此外与排菌肺结核患者密切接触反复经呼吸道感染亦可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）但较少见亦不致发生菌血症浸润型肺结核多为成年患者起病缓慢早期及病灶较小者往往无明显症状及体征常由健康检查或因其他原因作胸部X线检查而发现临床症状视其病灶范围及人体反应性而定病灶部位我在锁骨上下X线显示为片状絮状阴影边缘模糊当人体处于过敏状态且有大量结核菌进入肺部时病灶干酪样坏死液化进而形成空洞及病灶的支气管播散浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时常呈急性进展出现严重毒性症状临床上称为干酪样（或结核性）肺炎干酪样坏死灶部分消散后周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞空洞内干酪物难以排出凝成球形病灶称“结核球”
当病变处于炎症渗出细胞浸润甚至干酪样坏死阶段经恰当的抗结核化学治疗炎症吸收消散遗留细小的干酪样病灶经纤维包围逐渐失水干燥甚至钙化成为残留的结节状病灶称纤维硬结病灶或临床痊愈有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小闭合或空洞的组织缺损虽仍存在而其中的结核菌已接受全部消灭称“空洞开放愈合”
四慢性纤维空洞型肺结核
肺结核未及时发现或治疗不当空洞长期不愈空洞壁增厚病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力的高低波动病灶吸收修复与恶化进展交替发生成为慢性纤维空洞型肺结核病灶常有反复支气管播散病灶吸收修复与恶化进展交替发生成为慢性纤维空洞型肺结核病灶常有反复支气管播散病程迁延症状时有起伏痰中带有结核菌为结核病的重要传染源X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞（图5）多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚因肺组织纤维收缩肺门被牵拉向上肺纹呈垂柳状阴影纵隔牵向病侧邻近或对侧肺组织常有代偿性肺气肿常并发慢性支气管炎支气管扩张继发感染或慢性肺源性心脏病肺组织广泛破坏纤维组织增生进一步导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”）此类改变均可视为继发性肺结核的后遗表现
图5 慢性纤维空洞型肺结核
示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞（图5）多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚因肺组织纤维收缩肺门被牵拉向上肺纹呈垂柳状阴影纵隔牵向病侧
五干酪性肺炎(结核性大叶性肺炎)
多见于身体虚弱感染结核菌量大者多由支气管淋巴结干酪坏死穿破支气管向肺叶播散所致或由浸润性肺结核迅速恶化而来右上叶较多初为大片渗出性病变迅速干酪坏死溶解形成无壁空洞病人中毒症状大都严重迅速衰竭右上叶可有实变体征血象白细胞计数及中性粒细胞常增多血沉增快起病2～3周后痰结核菌可阳性X线胸片：可见右上叶浓厚密度不均匀的阴影在十数日或数周内迅速溶解形成蚕蚀空洞可有支气管播散影
六结核性胸膜炎
是由结核杆菌感染而引起的胸膜炎症临床上常分为干性胸膜炎渗出性胸膜炎结核性脓胸(少见)三种类型
起病可急可缓多较急骤全身中毒症状有：中高度发热盗汗乏力全身不适等局部症状可有胸痛干咳大量胸腔积液时可有气急胸闷端坐呼吸及紫绀
干性胸膜炎患侧呼吸运动受限局部有压痛可触及胸膜摩擦感听诊有胸膜摩擦音渗出性胸膜炎胸腔积液较多时患侧胸廓饱满肋间隙增宽呼吸动度语颤减弱气管和心脏向健侧移位液平面以下扣诊浊音呼吸音减弱或消失液平面上方可有支气管肺泡呼吸音偶有小水泡音右侧胸腔积液时肝浊音界消失如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷呼吸运动受限扣诊浊音呼吸音减弱
七其他肺外结核
其他肺外结核按部位及脏器命名如：骨关节结核结核性脑膜炎肾结核肠结核等
综上所述肺结核的临床演变是人体与结核菌互相较量结局的反映当人体抵抗力较强并进行正规治疗病变可消散吸收或硬结钙化而趋向病倒；反之若人体抵抗力低而又未能得到合理治疗病变可干酪样坏死液化形成空洞而恶化发展如病情反复恶化及修复交替发生新旧病灶可同时存在并进一步合并肺气肿及肺源性心脏病
