一
临床表现
1潜伏期
SARS的潜伏期通常限于2周之内
一般约2~10天
2临床症状
急性起病自发病之日起2～3周内病情都可处于进展状态主要有以下三类症状
(1)发热及相关症状
常以发热为首发和主要症状体温一般高于38℃常呈持续性高热可伴有畏寒肌肉酸痛关节酸痛头痛乏力在早期使用退热药可有效;进入进展期通常难以用退热药控制高热使用糖皮质激素可对热型造成干扰
(2)呼吸系统症状
可有咳嗽多为干咳少痰少部分患者出现咽痛常无上呼吸道卡他症状可有胸闷严重者渐出现呼吸加速气促甚至呼吸窘迫呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后
(3)其他方面症状
部分患者出现腹泻恶心呕吐等消化道症状
3体征
SARS患者的肺部体征常不明显部分患者可闻少许湿罗音或有肺实变体征偶有局部叩浊呼吸音减低等少量胸腔积液的体征
二一般实验室检查
1外周血象
白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少[若淋巴细胞计数<0.9×109/L对诊断的提示意义较大;若淋巴细胞计数介于(0.9～1.2)×109/L对诊断的提示仅为可疑];部分患者血小板减少
2T淋巴细胞亚群计数
常于发病早期即见CD4+CD8+细胞计数降低二者比值正常或降低
三胸部影像检查
病变初期肺部出现不同程度的片状斑片状磨玻璃密度影少数为肺实变影阴影常为多发或/和双侧改变并于发病过程中呈进展趋势部分病例进展迅速短期内融合成大片状阴影
当肺部病变处于早期阶段阴影小或淡薄或其位置与心影和/或大血管影重合时X线胸片可能难以发现故如果早期X线胸片阴性尚需第1～2天动态复查若有条件可安排胸部CT检查有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变
必须定期进行胸部X线影像学复查以观察肺部病变的动脉变化情况
四特异性病原学检测
1SARS-CoV血清特异性抗体检测
发病10天后采用IFA在患者血清内可以检测到SARS-CoV的特异性抗体(若采用ELISA则在发病21天后)从进展期到恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高具有病原学诊断意义首份血清标本需尽早采集
2SARS-CoV RNA检测
准确的SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义采用RT-PCR方法在排除污染及技术问题的情况下从呼吸道分泌物血液或粪便等人体标本中检出SARS-CoV的RNA尤其是多次多种标本和多种试剂盒检测SARS-CoV RNA阳性对病原学诊断有重要支持意义
3其他早期诊断方法
免疫荧光抗体试验检测鼻咽或气道脱落细胞中SARS-CoV特异性结构蛋白检测以及基因芯片技术等检测方法尚有待进一步研究
五临床分期
(一)早期
一般为病初的1-7天起病急以发热为首发症状体温一般>38℃半数以上的患者伴头痛关节肌肉酸痛乏力等症状部分患者可有干咳胸痛腹泻等症状;但少有上呼吸道卡他症状肺部体征多不明显部分患者可闻及少许湿罗音X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现平均在4天时出现95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变
(二)进展期
多发生在病程的8～14天个别患者可更长在此期发热及感染中毒症状持续存在肺部病变进行性加重表现为胸闷气促呼吸困难尤其在活动后明显X线胸片检查肺部阴影发展迅速且常为多叶病变少数患者(10%～15%)出现ARDS而危及生命
(三)恢复期
进展期过后体温逐渐下降临床症状缓解肺部病变开始吸收多数患者经2周左右的恢复可达到出院标准肺部阴影的吸收则需要较长的时间少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降但大多可在出院后2-3个月内逐渐恢复
六诊断
结合上述流行病学史临床症状和体征一般实验室检查胸部X线影像学变化配合SARS病原学检测阳性排除其他表现类似的疾病可以作出SARS的诊断
具有临床症状和出现肺部X线影像改变是诊断SARS的基本条件
流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病是能够作出临床诊断的最重要支持依据
对于未能追及前向性流行病学依据者需注意动态追访后向性流行病学依据
对病情演变(症状氧合状况肺部X线影像)抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察对于诊断具有重要意义
应合理迅速安排初步治疗和有关检查争取尽速明确诊断
1临床诊断
对于有SARS流行病学依据有症状有肺部X线影像改变并能排除其他疾病诊断者可以作出SARS临床诊断
在临床诊断的基础上若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性或血清SARS-CoV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高则可作出确定诊断
2疑似病例
对于缺乏明确流行病学依据但具备其他SARS支持证据者可以作为疑似病例需进一步进行流行病学追访并安排病原学检查以求印证
对于有流行病学依据有临床症状但尚无肺部X线影像变化者也应作为疑似病例对此类病例需动态复查X线胸片或胸部CT一旦肺部病变出现在排除其他疾病的前提下可以作出临床诊断
3医学隔离观察病例
对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史但无临床表现者应自与前者脱离接触之日计进行医学隔离观察2周
分诊类别及相应处理方式的建议
在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面将患者划分为五个类别并予相应标记
1不是SARS者：可以排除SARS诊断进入正常诊疗程序
2不像SARS者：不像SARS但尚不能绝对排除者安排医学隔离观察可采用居家隔离观察并随诊的形式
3疑似SARS者：综合判断与SARS有较多吻合处但尚不能作出临床诊断留院观察收入单人观察室
4临床诊断者(probable case)：基本定为SARS病例但尚无病原学依据收至SARS定点医院但为避免其中少数非SARS者被交叉感染需置单人病房
5确定诊断者(diagnosed case)：在临床诊断基础上有有病原学证据支持收至SARS定点医院可置多人病房
6重症SARS的诊断标准
具备以下三项之中的任何一项均可以诊断为重症SARS
1呼吸困难成人休息状态下呼吸频率≥30次/min且伴有下列情况之一
(1)胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;
(2)病情进展48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上;
2出现明显的低氧血症氧合指数低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);
3出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)甄别出SARS患者中危重者并及时加以干预治疗对控制病情是至关重要的
SARS致死的高危因素
1年龄超过50岁;
2存在心脏肾脏肝脏和呼吸系统的严重基础疾病或患有恶性肿瘤糖尿病严重营养不良脑血管疾病等其他严重疾病;
3近期外科大手术后;
4外周血淋巴细胞总数进行性下降;
5经积极治疗血糖仍持续居高不下
SARS是一种传染病大部分患者可以追踪到流行学接触史即有被传染和/或传染他人的可能性或证据
若患者在近2周内有与SARS患者接触尤其是密切接触(指与SARS患者共同生活照顾SARS患者或曾经接触SARS患者的排泌物特别是气道分泌物)的历史;或患者为与某SARS患者接触后的群体发病者之一;或患者有明确的传染他人尤其是传染多人SARS的证据可以认为该患者具有SARS的流行病学依据
对于2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊患者应警惕其患SARS的可能性
患者就诊时已有的流行病学证据为前向性的流行病学依据而就诊以后进一步出现的为后向性的流行病学依据当患者就诊时尚无流行病学依据或依据不充分时必须动态追踪后向性的流行病学依据
