临床表现
肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡
常见的症状为呼吸困难和胸痛
发生率均达80%以上胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致突然发生者常提示肺梗塞膈胸膜受累可向肩或腹部放射如有胸骨后疼痛颇似心肌梗塞慢性肺梗塞可有咯血其它症状为焦虑可能为疼痛或低氧血症所致晕厥常是肺梗塞的征兆
常见的体征为呼吸增快
紫绀肺部湿罗音或哮鸣音肺血管杂音胸膜摩擦音或胸腔积液体征循环系统体征有心动过速P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现约40%患者有低至中等度发热少数患者早期有高热
诊断
临床症状及体征常常是非特异性的且变化颇大与其他心血管疾病难以区别症状轻重虽然与栓子大小栓塞范围有关但不一定成正比往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系
(一)急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难心肌梗死样胸骨后疼痛晕厥紫绀右心衰竭休克大汗淋漓四肢厥冷及抽搐甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡
(二)中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血当病人原有的心肺疾病代偿功能很差时可以产生晕厥及高血压
(三)肺的微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征
(四)肺梗死：常有发热轻度黄疸
约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡若能及时诊断和给予抗凝治疗病死率可望降至8%故早期诊断十分重要应仔细搜集病史血清LDH升高动脉血PO2下降PA～aO2增宽心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)X线显示斑片状浸润肺不张膈肌抬高胸腔积液尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法特异性虽低但有典型的多发性节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加结合临床诊断即可成立肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例表现为血管腔充盈缺损动脉截断或“剪枝征”造影不能显示≤2mm直径小血管因此多发性小栓塞常易漏诊磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损(图1～6)
图1 肺栓塞的影像学特征
左下肺栓塞的X线征象
左下肺浸润影（后前位片）
图2 肺栓塞的影像学特征
左下肺栓塞的X线征象
近胸膜面基底增宽（左侧位片）
图3 肺栓塞的影像学特征
左下肺栓塞的核素
扫描通气扫描无明显异常
图4 肺栓塞的影像学特征
左下肺栓塞的核素扫描
左下肺灌注扫描放射性稀疏
（二者不相匹配提示肺栓塞）
图5 肺栓塞的影像学特征
左下肺栓塞的MRI影像
MRI电影箭头指处示肺动脉充盈缺损
图6 肺栓塞的影像学特征
左下肺栓塞的MRI影像
MRI横断面象示左下大片实质影中信号减低区域提示梗塞
肺栓塞易与肺炎胸膜炎气胸慢阻肺肺肿瘤冠心病急性心肌梗塞充血性心力衰竭胆囊炎胰腺炎等多种疾病相混淆需仔细鉴别
