症状体征
老年肺炎常缺乏明显呼吸系统症状
症状多不典型病情进展快易发生漏诊
错诊
据文献报道病理证实为肺炎但临床未能诊断的漏诊率为3.3%—61.4%而临床诊断为肺炎但无相应病理所见的“误诊率”为10.8%—39.3%;老年肺炎大致有如下临床特点：
(1)多无发热胸痛咯铁锈色痰等典型症状有症状者仅占35%左右
(2)首发症状以非呼吸道症状突出：老年肺炎患者可首先表现为腹痛腹泻恶心呕吐及食欲减退等消化道症状或心悸气促等心血管症状或表情淡漠嗜睡谵妄躁动及意识障碍等神经精神症状高龄者常以典型的老年病五联征(尿失禁精神恍惚不想活动跌倒丧失生活能力等)之一或多项而表现之
(3)缺乏典型体征：极少出现典型肺炎的语颤增强支气管呼吸音等肺实表体征可出现脉速呼吸快呼吸音减弱肺底部可闻及湿罗音但易于与并存的慢性支气管炎心衰等相混淆
(4)实验室检查结果不典型：1)基础疾病多易发生多脏器功能衰弱2)并发症多而重：老年肺炎易发生水电解质及酸碱平衡紊乱呼吸衰竭低蛋白血症心律失常及休克等严重并发症死亡率高
常见类型
(1)吸入性肺炎由于老年人喉腔粘膜萎缩变薄喉的感觉减退咽缩肌活动作用减弱产生吞噬障碍使食物及寄生于咽喉部的细菌进入下呼吸道引起吸入性肺炎临床症状不典型高热仅占34%无呼吸道症状者14%35%以上病人以消化道症状为主错诊率高20%患者出现神经精神症状低血压感染性休克发绀乏力等胸痛和铁锈痰少见白血球不高易出现水电解质紊乱胸片显示斑点或小片状阴影痰菌检查以革兰氏阴性杆菌为主点1/2-1/3革兰氏阳性球菌仅占10%混合感染1/3
(2)革兰氏阴性杆菌肺炎院外感染的肺炎中占20%而院内感染中占15%-80%死亡率可达50%以上病原菌主要有大肠杆菌变形杆菌绿脓杆菌克雷白肺炎杆菌等可分为：①社会获得性肺炎多为原发肺炎;②医院获得性肺炎多为由吸入咽部分泌物所致(内源性感染)从空气飞沫传播者(外源性感染)少见
(3)支原体肺炎支原体肺炎在老年肺部感染中占20%起病隐匿主要临床表达为刺激性干咳不规则发热头痛胸闷恶心;胸部X线片下部炎症呈斑片或点状阴影多形性右肺多于左肺可并有少量胸水临床上难与病毒或轻度细菌性感染区别误诊率高达55%因此有以下情况：①有类似病毒感染的临床表现经抗生素(红霉素四环素除外)治疗效果不佳者;②病性与胸片病灶不相称(即胸片炎性病灶明显而症状不重)者;③肺下部炎症并有少量胸水难以结核解释者应进一步作血清支原体抗体检查血清特异性补体结合试验(+)1:40-1:80冷凝试验(+)有助于诊断
(4)终末期肺炎是指病人临终前发生的肺炎常继发于其它疾病的晚期与一般肺炎不尽相同病理资料高达30%～60%目前尚未列入独立疾病临床特点早期往往无明显体征随病情加重可有以下特点：①不能用原发病解释的发热或寒战;②出现呼吸困难或紫绀与原发病不相称;③不能用原发病或其它原因解释的低血压休克或昏迷加重;④脓血症;⑤多发生皮疹或脓泡疹;⑥肺部呼吸音减弱或消失湿性罗音不受体位改变而变化者
(5)医院获得性肺炎是指在住院期间由细菌真菌支原体病毒或原虫等引起的肺部炎症在老年人中的发生率明显高于年轻人发病率达0.5%～15%,占医院内各种感染的第1-3倍主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见占68%-80%其中又以肺炎杆菌绿脓杆菌肠杆菌克雷白氏杆菌常见革兰氏阳性球菌占24%霉菌约占5%
诊断标准
①发生肺炎前至少住院48小时以上;②肺炎症状和体征出现于出院后8天内;③患病前至少48小时每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者;④因肺部炎症而住院经治疗一度好转但以后再现发热及肺炎症状体征更明显白血球再度升高胸部X线检查发现新出现的浸润影;⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌
