非典应该如何预防？

　　（一）传染源　

　　现有资料表明SARS患者是最主要传染源极少数患者在刚出现症状时即具有传染性一般情况下传染性随病程而逐渐增强在发病的第2周最具传播力通常认为症状明显的患者传染性较强特别是持续高热频繁咳嗽出现ARDS时的传染性较强退热后传染性迅速下降尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据　

　　并非所有患者都有同等传播效力有的患者可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象）但有的患者却未传播一人老年人以及具有中枢神经系统心脑血管肝脏肾脏疾病或慢性阻塞性肺病糖尿病肿瘤等基础性疾病的患者不但较其他人容易感染SARS而且感染后更容易成为超级传播者造成超级传播的机制还不清楚但肯定与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关其中有一些超级传播者由于症状不典型难以识别当二代病例发生后才被回顾诊断影响超级传播的其他因素还取决于患者和易感者的接触程度和频次个人免疫功能以及个人防护情况等超级传播者的病原是否具有特殊的生物学特征尚不清楚

　　已有研究表明SARS-CoV感染以显性感染为主存在症状不典型的轻型患者并可能有隐性感染者但较少见尚未发现隐性感染者的传染性一般认为症状不典型的轻型患者不是重要的传染源

　　已有本病的病原可能来源于动物的报道并在果子狸山猪兔猫鸟＝蛇獾等多种动物经聚合酶链反应（PCR）或血清学检测获得阳性结果有人检测发现从果子狸分离的病毒与SARS-CoV的基因序列高度符合因此推测本病最初可能来源于动物但上述研究还不能从流行病学的角度解释2002年11月后我国华南疫情初起时的疫源地多发的现象

　　（二）传播途径

　　近距离呼吸道飞沫传播即通过与患者近距离接触吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫是SARS经空气传播的主要方式是SARS传播最重要的途径气溶胶传播是经空气传播的另一种方式被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一其流行病学意义在于易感者可以在未与SARS患者见面的情况下有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶所感染通过手接触传播是另一种重要的途径是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物排泄物以及其他被污染的物品经口鼻眼黏膜侵入机体而实现的传播目前尚不能排除经肠道传播的可能性尚无经过血液途性途径和垂直传播的流行病学证据但在预防中均不可以掉以轻心

　　影响传播的因素很多其中接触密切是最主要的因素包括治疗或护理探视患者；与虱共同生活；直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等在医院抢救和护理危重患者吸痰气管插管以及咽拭子取样时很容易发生医院内传播应格外警惕医院病房环境通风不良患者病情危重医蔌探访人员个人防护不当使感染危险性增加另外如飞机电梯等相对密闭不通风的环境都是可能发生传播的场所改善通风条件良好的个人卫生习惯和扩护措施会使传播的可能性大大降低

　　尚无证据表明苍蝇蚊子蝉螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV.

　　(三)人群易感性

　　一般认为分各普遍易感但儿童感染率较低原因尚不清楚SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群医护人员和患者家属与亲友在治疗护理陪护探望患者时同患者近距离接触次数多接触时间长如果防护措施不力很容易感染SARS

　　感染SARS病原后已证实可以产生体液免疫已有观察到发病6个月时血清抗SARS-CoV仍呈强阳性的报道但其持续时间及其对机体的保护作用以及流行病学意义均有待深入研究细胞免疫状况目前仍无明确报道

　　（四）流行特征

　　1地区分布

　　根据WHO 2003年8月7日公布的疫情全球共报告SARS临床诊断病例8422例死亡916例发病波及32个国家和地区病例主要分布于亚洲欧洲美洲等地区亚洲发病的国家主要为中国（包括内地和台湾香港澳门地区）新加坡等中国内地总发病数达5372例死亡349例病例主要集中在北京广东山西内蒙古河北天津等地区其中在北京与广东共发病4033例占全国总病例数的75.7％
　　最初病例报告来源于广东省河源市经回顾性调查目前认为首例病例发生在广东省佛山市是目前已知全球最早的病例其后远程传播到山西四川北京等地再向全国其他地区扩散根据2002-2003年疫情发生和传播情况可将我国内地分为四类地区：（1）本地流行区（广东等地）；（2）输入病例并引起当地传播地区（北京内蒙山西河北天津等地）；（3）输入病例未引起当地传播地区（上海山东湖南辽宁宁夏等地）；（4）无报告病例地区（海南云南贵州青海西藏新疆黑龙江等地）

　　2时间分布

　　已知的首例病例于2002年11月发生于我国广东佛山市到2003年2月SARS已呈现全球流行的态势发病主要集中在2003年3月中旬到5月中旬6月份疫情得到有效控制

　　我国内地从广东省内最初的局部暴发至3月上旬迅速蔓延到全国各地根据截至2003年8月16日的疫情发布（最后病例发病时间为6月11日）共有24个省自治区直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例现有资料表明广东省佛山河源等市和广西省河池市均在早期出现了原发性病例在这些城市的首例病例之间未发现有相互传播的证据广东的SARS发病高峰为2月份其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右主要与传染源输入的时间有关

　　3人群分布

　　该病患者以青壮年为主根据中国内地5327例资料统计主要发病年龄在20-60岁之间占总发病数的85％其中20-29岁病例所占比例最高达30％15岁以下青少年病例所占比例较低9岁以下儿童病所占比例更低

　　男妇性别间发病无显著差异人群职业分布有医务人员明显高发的特点医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份可高达50%左右）在流行后期由于医护人员防护措施得力医护人员发病数以及构成逐渐减少有8.6％的病例为学生均为散发未发现学校学生集中发病的情况早期广东省病例调查显示部分无同类患者接触史的病例为与野生动物接触的人员如厨师采购员等

　　4死亡病例分布特点

　　2002-2003年流行中我国SARS的死亡率为0.024/10万病死率为7%老年人所占比例较大（60岁以上患者的病死率为11％-14％其死亡人数约占全部死亡人数44%）随着年龄增加病死率也增加合并其他疾病如高血压病糖尿病心脏病肺气肿及肿瘤者等疾病的患者病死率高

　　（五）自然与社会因素的影响

　　1自然因素

　　从目前的资料看不利于空气流通以及迫使人们室内集聚的环境条件有利于传染源传播病原体根据越南加拿大我国台湾等地的资料表明SARS流行时当地已不是“冬春”季节且气温较高季节因素与SARS在人与人之间的传播似无直接关系至于气象条件季节性地理条件生态环境等与SARS发病的关系尚需进一步观察

　　2社会因素

　　人口密度高流动性大卫生条件差不良的卫生习惯均有利于疾病的传播人口集中交通便利医疗资源丰富的大城市常因患者就诊相对集中容易造成SARS的暴发和流行医院内感染的预防控制措施不力医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等有利于发生医院内传播此次流行中患者通过现代化交通工具的流动和迁移成为SARS远距离传播的原因

　　（一）防治总则　

　　SARS已列入《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病进行管理是需要重点防治的重大传染病之一要针对传染源传播途径易感人群三个环节采取以管理传染源预防控制医院内传播为主的综合性防治措施努力做到“早发现早报告早隔离早治疗”特别是在SARS流行的情况下要采取措施确保“四早”措施落实到位强调就地隔离就地治疗避免远距离传播　

　　（二）防治措施　

　　1传染源管理

　　（1）患者的管理：1)早发现早报告：本次流行中因诊断不明确未采取有效防护措施而引起大规模医院内传播是早期暴发的主要原因控制SARS流行病例的早期预警和防护尤其重要当有发热伴呼吸系统表现的患者就诊时特别是当患者呈现肺炎影像学表现时要注意询问可能的接触史并询问其家属和同事等周围人群中有无类似症状要特别注意询问是否有到过收治SARS患者的医院和场所等不知情接触史同时要注意有些老年慢性病患者其SARS症状表现不典型应慎重鉴别

　　1)发热呼吸道疾病门诊（通称发热门诊）定点医院或其他医务人员发现SARS患者疑似患者时应按照《中华人民共和国传染病防治法》《卫生部传染性非典型肺炎防治管理办法》的规定向辖区内的县级疾病预防控制机构报告疫情如出现暴发或流行则应按《突发公共卫生事件应急条件》的要求迅速逐级上报

　　当出现以下情况时接诊医生应报告当地疾病预防控制机构：医务人员尤其是直接接触肺炎患者的一线人员发生肺炎；聚集性发生2例及以上的肺炎（指某一群体中14天内发生2例以上肺炎或接触过肺炎患者后2周内发生肺炎以及14天内医疗机构局部出现2例以上获得性肺炎病例等）；与野生动物有职业接触的人发生的肺炎以及出现SARS残废病例等出现上述情况均应立即严格隔离观察同时采取有效的防护措施

　　2)早隔离早治疗：SARS的疑似患者临床诊断患者和确诊患者均应立即住院隔离治疗但应收治在不同区域其中临床诊断患者疑似患者均应住单人病房避免交叉感染应就地治疗尽量避免远距离转送患者

　　（2）密切接触者管理：对每例SARS患者疑似患者都应在最短时间内开展流行病学调查追溯其发病前接触过的同类患者以及发病前3天和症状期密切接触者

　　对症状期密切接触者应实施医学观察一般采取家庭观察；必要时实施集中医学观察但注意避免交叉感染的可能对可疑的发热患者应立即住院隔离治疗

　　日常生活学习工作中曾与状状期SARS患者或疑似患者有过较长时间近距离接触下列人员为密切接触者：与患者或疑似患者共同居住的人员；在一个教室内上课的教师和学生；在同一工作场所（哪办公室车间班组等）工作的人员；与患者或疑似患者在密闭环境下共餐的人员；护送患者或疑似患者去医疗机构就诊或者探视过患者疑似患者又未采取有效保护措施的亲属朋友同事或司机；未采取有产保护措施接触过患者或疑似患者的医护人员；与患者或疑似患者乘同一交通工具且密切接触的人；为其开过电梯或在患者发病后至入院前与其一起共乘电梯的人员；直接为上述患者在发病期间提供过服务的餐饮娱乐等行业的服务员；现场流行病学调查人员根据高歌情况确定的与上述患者有密切接触的其他人员

　　观察隔离期间应采取如下措施：由当地卫生行政部门拽定的医疗卫生人员每日对隔离者进行访视或电话联系并健康教育和指导；密切接触者应每天早晚各测试体温1次一旦发生发热等临床症状必须衣时到指定医院实施医学观察

　　隔离观察期为14天（自最后之日算起）在隔离观察期满后对无SARS症状和体征的隔离观察者应及时解除隔离如果隔离观察者发展成为SARS应严格按患者实施管理并对其密切接触者进行追踪一旦可疑患者排除SARS对其接触者的管理也相应解除

　　（3）动物传染源（宿主）的管理：应加强对动物宿主的监测研究一旦发现可疑动物宿主应立即向当地政府主管部门报告以采取相应的管理措施避免或减少与其接触机会

　　2切断传播途径

　　（1）加强院内感染控制：选择符合条件的医院和病房收治SARS患者是避免医院内感染的前提

　　发生流行时应设立SARS定点医院发热门诊定点医院和发热门诊应符合规范要求配备必要的防护消毒设施和用品并有明显的标志要开辟专门病区病房及电梯通道专门用于收治SARS患者确定适宜收治SARS患者的医院和病房十分重要可选择合格的专科（传染病肺科）医院经过改造的综合医院作为定点收治医院病房应设在严格管理的独立病区；应注意划分清洁区半污染区污染区；病房通风条件要好尤其是冬季要定时开窗换气最好设有卫生间；医护人员办公室与病区应相对独立以尽量减少医护人员与SARS患者不必要的接触或长时间暴露于被SARS病原污染的环境中

　　发热门诊应在指定的医院设立门诊内的治疗区应有独立的诊室临床检验室X线检查室和治疗室并保持通风良好医护人员患者都必须戴口罩；还应设立观察室以昨日地观察可疑患者并做到一人一间

　　建立分会院内感染管理组织制定医院内预防措施促使医务人员形成良好的个人卫生习惯是防止发生医院内SARS传播的基本措施要特别强调通风呼吸道防护洗手及消毒防护用品的正确使用隔离管理病区生活垃圾和医疗废物的妥善处理加强医务人员SARS预防控制（消毒隔离和个人防护）等防治知识的培训

　　对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理原则上SARS患者应根本上陪护与探视

　　（2）做好个人防护：个人防护用品包括口罩手套防护服护目镜或面罩鞋套等其中以防护口罩与手套最为重要一般接触患者者在戴由12层以上纱布制成的口罩有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口罩在对危重患者进行抢救插管口腔护理等近距离接触时基护人员还应佩戴护目镜或面罩

　　医护人员在日常工作中必须树立良好个人防护意识养成良好的个人卫生习惯规范操作呼吸内科门诊和急诊室值班医生平时应佩戴口罩当有发热呼吸困难类似肺炎表现的患者就诊时更应特别注意做好个人防护对诊疗患者时所使用的器械包括听诊器书写笔等要注意消毒或清洗避免因器械污染而造成传播接触患者后手部在清洗前不要触摸身体的其他部位尤其是眼睛鼻部口腔等黏膜部位

　　对医务人员尤其是诊治SARS患者的一线医护人员应加强健康监测工作所有进入SARS患者病区的工作人员均应进行登记并记录与患者接触时采取的防护措施情况工作人员在离开时根本上将污染物品带出病区；离开病区时或回家后应洗澡更衣病区工作人员应每天测体温注意自己的健康状况一旦出现发热或其他症状应立即停止工作并实行医学观察直到排除感染为止鉴于至今尚无证据表明SARS可通过无症状者传播已经采取有效防护措施的医务人员在诊治SARS患者期间不必隔离观察

　　3疫源地消毒与处理

　　病原可能污染的区域称为疫源地疫源地可分为疫点和疫区SARS疫点疫区大小的划分可根据患者隔离治疗前及发病前3天所污染范围的大小通风状况等来确定出现单一病例的地区和单位患者可能污染的场所称为疫点较大范围的疫源地或若干凤点连成片时称为疫区

　　原则上患者在发病前3天至隔离治疗时所到过的场所距调查时间在10天之内的停留时间超过半小时空间较小又通风状况不良的场所应列为疫点进行管理一般疫点的划分以一个或若干个住户一个或若干个办公室列车或汽车车厢同一航班同一病区等为单位如果在一个潜伏期内在一个单位一个街区或一个居民楼发生2例或以上SARS病例则应考虑扩大活动造成传播危险或在一个较大范围内在一个潜伏期内出现了数个传染源或出现了暴发流行时则可根据《中国人民共和国传染病防治法》第二十五条第二十六条的规定由县级以上地方政府报经上一级地方政府决定将这个范围如一个小区乡街道甚至城市等宣布为疫区对出入疫区的人员物资和交通工具实施卫生检疫除非传播的范围无法确定一般不必将较大区域称为疫区

　　疫点或疫区的处理应遵循“早准严实”的原则措施要早针对性要准措施要严格落到实处对疫点应严格进行消毒通常情况下不必开展针对SARS的外环境消毒工作疫区的处理要在疫点处理原则基础上突出疫情监测工作的重要性加强流动人口的管理防止疫情的传入传出

　　如果疫点疫区内的SARS患者已痊愈死亡或被隔离治疗对患者可能污染的场所或物品已经进行终末消毒在一个观察期内（暂定为患者疑似患者被隔离治疗后14天）在疫点疫区内未再出现新的患者或疑似患者时由原宣布单位宣布解除疫点疫区较大范围的疫区如省城市等的解除需要在该区域内所有患者治愈或死亡后2周方可宣布

　　4检疫和公共场所管理

　　如果出现SARS暴发或流行并有进一步扩散趋势时可以实施国境卫生检疫国内交通检疫还可以按照《中华人民共和国传染病防治法》第二十五条第二十六条的规定采取紧急措施如限制或者停止集市集会影剧院演出或者其他人群聚集的活动；停工停业停课；临时征用房屋交通工作等

　　5多部门协作共同做好SARS防治工作

　　建立强有力的组织指挥疾病预防控制医疗救护社会联动大众传媒体系是尽早发现和控制SARS疫情的重要保障必须由政府牵头卫生教育工商交通等部门联动统一指挥统一协调分工明确责任到人措施到位分级管理分类指导加强督查成立疾病预防控制医疗救护后勤保障社会宣传与服务等专业队伍负责各项具体防治措施的科学论证和落实做好与军队厂矿企业医疗卫生机构的联动准备好第二甚至第三梯队的医疗卫生及后勤保障队伍储备必要的物资和药品