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鉴别诊断项目
在SARS早期诊断时
流感病毒（甲乙丙型）副流感病毒呼吸道合胞病毒（RSV）腺病毒嗜肺军才菌肺炎支原体肺炎衣原体及呼吸道细菌等检测有助于SARS的鉴别诊断
2实验方法
目前的实验方法主要有快速诊断血清学诊断分子生物这检测及病毒（衣原体细菌）分离等方法
（1）快速诊断：通常采用酶免疫分析（EIA）间接免疫荧光法测定病原体的特异性抗原或抗体操作简便快速结果准确可靠
（2）血清学诊断：可采用补体结合试验代谢抑制试验间接血凝试验及间接免疫荧光试验等方法应用双份血清检测抗体效价增高4倍及以上有意义一般用于流行病学调查
（3）分子生物学检测：目前采用基因探针和PCR等方法基因核酸杂交技术虽然敏感性和特异性高但由于基因探针和同位素标记具有放射性污染且设备要求高操作繁琐一般难以推广PCR技术具有简便快速敏感特异等特点容易推广但实验室的标准化问题有待于解决
（4）病毒（衣原体细菌）的分离：采用患者鼻咽分泌物接种人胚肺细胞或猴肾细胞培养分离病毒和衣原体再用补体结合或中和试验IFA或ELISA等鉴定抗原但细胞培养阳性率不够高另外因技术操作复杂实验设备要求较高一般医院不具备条件且敏感性受标本采集运输保存等因素影响该实验方法不适合作为常规检测多用于科研和疑难病例的鉴定
建议在SARS鉴别诊断中首选快速诊断
3临床意义
细菌感染可直接或继病毒感染之后发生以溶血性链球菌为多见其次为流感嗜血杆菌肺炎链球菌和葡萄球菌等偶见革兰阴性杆菌婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒主要有RSV腺病毒副流感病毒甲型和乙型流感病毒这些病原体也能引起成人肺炎成人肺炎最常见的病因是细菌其中肺炎链球菌最常见其他病原菌包括厌氧菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌卡他募拉菌克雷伯肺炎杆菌和其他革兰阴性杆菌等甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染肺炎支原体为一种类似细菌的微生物是引起年龄较大儿童和青年肺炎特别常见的原因
2002年底在我国广东出现的SARS其病原体SARS-CoV感染人体后可引起严重的呼吸系统症状但这些症状并非SARS所特有由于许多能够导致小气管病变的病原体如流感病毒（甲型乙型）副流感病毒（123型）腺病毒RSV肺炎支原体和肺炎衣原体军团菌等均可引起呼吸道疾病而且目前SARS在实验室诊断方面还缺乏有效的特异性指标因此实验室检查中增加一些排除实验以协助临床进行鉴别诊断非常重要目前可开展上述病原体等检测作为SARS的排除诊断实验但在分析结果时须考虑到SARS患者俣并上述病原体感染的可能
在SARS患者住院治疗期间约有20%患者可出现糨发性下呼吸道和/或肺部感染病原体包括革兰阴性杆菌（非发酵菌群肺炎我雷伯菌不动杆菌）革兰阳性球菌（抗甲氧西林葡萄球菌）真菌（白色念珠菌曲霉菌）及结核分枝杆菌等对病原体的正确实验室诊断是能否进行针对性治疗降低病死率的关键
多种肺间质和肺泡病变在X线和CT上均可以出现磨玻璃影和肺实变影像包括普通肺炎免疫机能损害患者肺炎及一些非感染性疾病需要同SARS鉴别SARS的动态变化快多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发弥漫性病变这在其他肺炎比较少见此外SARS表现为局限于一个肺叶或肺段的实变影像较为少见一般无明显的肺不张病变早期无空洞影像胸腔积液及纵隔肺门淋巴结肿大等均少见SARS的鉴别诊断原则是影像学表现密切结合病史临床表现和实验室检查对于与一般肺炎的鉴别要重视疾病的临床实验室检查和影像特点在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎等要重视相关的病史及影像表现在与非感染疾病的鉴别方面如肺水肿肺出血或过敏性肺炎等有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键
SARS的诊断目前主要为临床诊断在相当程度上属于排除性诊断在作出SARS诊断前需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病
普通感冒流行性感冒（流感）一般细菌性肺炎军团菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病
其他需要鉴别的疾病还包括肺结核流行性出血热肺部肿瘤非感染性间质性肺疾病肺水肿肺不张肺栓塞肺血管炎肺嗜酸粒细胞浸润等
对于有与SARS类似的临床症候群的病例若地进行抗菌治疗后无明显效果有助于排除细菌或支原体衣原体性肺部感染
附：流感与SARS的鉴别诊断要点
流行病学特点：流感于冬春季节高发传播快通过空气飞沫及接触呼吸道分泌物传播潜伏期1-3天潜伏期末即有传染性病初2-3天传染性最强暴发流行时常有先学校后居民区的特点小儿和老人易并发肺炎
症状和体征特点：流感起病急常以高热起病全身症状重而呼吸道症状相对较轻表现为头痛乏力全身酸痛体温可达39-40℃2～3天后体温可消退但流涕鼻塞等卡他症状及咽痛咳嗽转为显著部分严重患者可出现呼吸困难发绀少数患者可有恶心便秘或腹泻等轻度消化道症状查体呈急性病容面颊潮红眼结膜轻度充血眼球压痛咽充血口腔黏膜可有疱疹肺部听诊很少有湿性罗音
实验室检查：流感患者外周血象白细胞计数正常减少或略增加淋巴细胞比例可增加流感病毒的病原学有助于明确诊断
肺部X线影像改变：流感患者可无变化或仅见肺纹理重合并肺部感染时于初期见沿肺门向周边走向的炎性浸润影以后出现阶段性片状影常分布于多个肺野后期可呈融合改变多集中于肺野的中内带类似肺水肿表现
在发病48小时内投以奥司他韦（oseltamivir）有助于减轻发病和症状
根据当时当地流感疫情及周围人群发病情况无SARS流行病学依据卡他症状较突出外周血淋巴细胞常增加发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状必要时辅以流感和SARS的病原学检查可以帮助作出鉴别
