非典

非典应该做哪些检查？

　　（一）外周血象 　

　　1外周血细胞分析诊断标准： 　

　　（1）多数患者白细胞计数在正常范围内部分患者白细胞减低白细胞计数参考值范围（4～10）×109/L

　　（2）大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减少呈逐步减低趋势并有细胞形态学变化

　　2结果解释

　　国内外不同文献报道的结果有所差别造成这些差别的可能原因如下：

　　（1）SARS-CoV主要作用于淋巴细胞（特别是T淋巴细胞）使外周血淋巴细胞数减低而淋巴细胞在白细胞总数中占的比例较低（参考范围0.20～0.40）除非淋巴细胞明显减少SARS患者的白细胞不会受到明显的影响但此时淋巴细胞绝对值会有明显变化另外白细胞还受其他因素影响如SARS患者合并感染时中性粒细胞（占白细胞的50%以上）增高可使白细胞明显升高因此初诊SARS患者观察淋巴细胞绝对值的变化可能更有诊断意义

　　（2）文献报道诊断淋巴细胞减低的临界值（cutoff值）为1.2×109/L可作为诊断SARS的辅助诊断指标；（0.9-1.2）×109/L为可疑；＞1.2×109/L不支持SARS诊断

　　（3）值得指出的是在SARS疫情中多数实验室进行血细胞分析使用的是电阻法血细胞分析仪其血细胞分类的原理是基于白细胞形态正常根据细胞大小产生的脉冲大小进行细胞分类计数换言之只有细胞形态正常才能保证白细胞分类计数相对准确根据对200多例SARS或“疑似”患者血涂片的观察发现淋巴细胞和中性粒细胞均有中毒性变化及细胞体积的变化约60%以上有“核凝”“核固缩”和胞质中含中毒颗粒及空泡70%以上的中性粒细胞有“核脊突”这会影响仪器分类的准确性因此在进行血细胞分析时在做好防护条件下应重视血细胞显微镜检查或使用高档“五分类”血细胞分析仪进行检查

　　（二）SARS特异性抗体

　　1特异性抗体检测标准

　　符合以下两者之一即可判断为SARS：

　　（1）平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转

　　（2）平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体滴度4倍及以上升高

　　2技术说明

　　（1）方法：WHO推荐酶联免疫吸附试验（enzymelinked immunoabsorbent assay,ELISA)或免疫荧光试验（immunofluorescence assay,IFA）作为血清SARS－CoV抗体检测方法

　　（2）双份血清标本：SARS感染血清学诊断双份血清标本是最可靠的注意尽可能早地采取进展期标本

　　（3）平行检测：进展期和恢复期血清标本平行检测是非常重要的ELISA法检测时应将双份血清标本置于同一块酶免疫反应板内IFA法检测时应将双份血清标本置于同一张玻片这样检测抗体滴度才有可比性

　　（4）检测抗体的种类：国内目前SARS-CoV抗体检测包括IgGIgM或总抗体其中任何一种抗体发生阳转或4倍及以上升高均可诊断SARS因IgG抗体持续时间较长最好检测IgG抗体

　　（5）试剂盒：应有国家有关机构颁发的应用许可证

　　3结果解释

　　进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转或4倍以上升高诊断SARS-CoV近期感染

　　根据WHO的资料ELISA法检测患者血清SARS-CoV抗体时使用发病21天后的血清标本所得结果比较可靠而IFA法使用发病10天后的血清标本所得结果比较可靠绝大多数SARS患者症状出现1个月内应可浊出IgG抗体

　　需要注意的是有些SARS患者血清抗体（IgG和或/IgM）在进展期已为阳性恢复期血清没有4倍及以上升高但这些患者双份血清存在高滴度的抗体可结合临床进行诊断未检测到SARS-CoV抗体不能排除SARS-CoV感染血清学抗体检测不作为早期诊断依据检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量

　　（三）SARS-CoV RNA

　　1SARS-CoV RNA阳性判断标准

　　应用PCR方法符合下面三项之一者可判断为检测结果阳性：

　　（1）至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性（例：鼻咽分泌物和粪便）

　　（2）收集至少间隔两天的同一种临床标本送检检测阳性（例：两份或多份鼻咽分泌物）

　　（3）在每一个待定检测中对原临床标本使用两种不同的方法或重复PCR方法检测阳怀

　　2PCR检测结果的确认

　　（1）使用原始标本重复PCR试验；

　　（2）在第二个实验室检测同一份标本

　　3实验室检测的几个问题

　　对PCR检测有如下要求：

　　①使用PCR方法进行SARS-CoV检测的实验室应该有PCR工作经验应采用南控程序并确认一个合作试验室以便于对阳笥结果进行交叉核对

　　②对SARS-CoV特异性PCR试验阳性结果的确认应采用严格的标准特别是在低流行区

　　③SARS-CoV检测用试剂盒应具有国家有关机构颁发的许可证应包括已公布的对照PCR引物及工作流程应使用权威机构提供的RNA样本作为阳性RNA对照

　　④SARS-CoV试验的舔生取决于标本的收集和对患者检测的时间采用ＰＣＲ方法会得到假阴性的结果而多个标本和多部位取材可增加试验敏感性

　　⑤严格执行实验室操作标准避免阳性结果

　　⑥在每次ＰＣＲ操作过程中应包括合适的阴阳性对照在提取中应有一份阴性对照在PCR运行中应有一份水对照在核酸提取及PCR运行中应有一份阳性对照；患者标本检测必须要有阳性对照以便测出PCR抑制物（即设抑制对照）

　　⑦扩增第二组基因区或进一步增加试验的特异性

　　⑧患者出现症状后5～7天内采集标本阳性率最高

　　4标本的采集运送及保存

　　（1）漱口液

　　①采集：采集有助于提高病毒检出率应在患者进食2小时后采集标本期间尽量少喝水取无菌生理盐水5ml盛装在15ml标准带盖密封一次性无菌塑料离心管内选择发病早期（最好5天之内）的病例采样时可让患者先咳嗽数声然后用5ml无菌生理盐水漱口漱口时让患者头部后仰发出“噢声”让采样液在咽部转动3-5秒随后通过纸漏斗缓缓吐回离心管中

　　②运送与保存：标本应置于冰块环境中（预先准备冰壶）在2小时内尽快送至实验室标本至实验室后应尽快进行处理及检测如果在24小时内可安排检测标本可置于4℃保存如果未能安排检测则放-20℃保存需要长期保存应置于-70℃

　　（2）粪便

　　①采集：使用清洁便盆盛装患者粪便用灭菌竹签挑取含脓血或黏液的粪便置于15ml标准带密封一次性无菌塑料离心管内

　　②运送与保存：标本应置于冰块环境中（预先准备冰壶）在2小时内尽快送至实验室标本至实验室后应尽快进行处理及检测如果在24小时内可安排检测标本可置于4℃保存如果未能安排检测则放-20℃保存需要长期保存应置于-70℃

　　（四）T淋巴细胞亚群

　　1外周血T淋巴细胞亚群检测诊断标准

　　大多数SARS患者外周血T淋巴细胞CD3＋CD4＋CD8＋亚群均减低尤以CD4＋减低明显

　　2检测方法

　　应用流式细胞仪（Flow Cytometer,FCM）对相应荧光抗体标记的样本进行检测计算CD3＋CD3＋CD4＋CD3＋CD8＋细胞的百分比和绝对值

　　3结果解释

　　（1）百分比：SARS患者的CD3＋CD4＋CD8＋亚群的百分比可减低或正常

　　（2）绝对值：SARS患者的CD3＋CD4＋CD8＋亚群明显减低其中以CD4＋亚群减低尤为显著

　　（3）CD4＋/CD8＋：正常或降低

　　（4）个体差异：不同SARS患者之间存在着较大的个体差异影响因素包括年龄病情病程有无基础疾病免疫功能状态等

　　现已证实T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改变之一主要表现为T淋巴细胞及其亚群的明显受损其中CD3＋CD4＋CD8＋尤为明显另外糖皮质激素的应用也会使T淋巴细胞亚群（主要为CD3＋CD4＋CD8＋）的动态检测有助于SARS-CoV致病机制的研究和诊断并且对于指导治疗（尤其是糖皮质激素应用的时机剂量等）以及提示预后具有重要价值但应用此标准诊断SARS时应排除人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒等感染肿瘤自身免疫性疾病免疫缺陷病血液系统疾病肝肾疾病糖尿病器官移植等情况导致的CD3＋CD4＋CD8＋的变化T淋巴细胞的受损与病情严重程度有明显相关性即重型SARS患者较普通型明显死亡病例T淋巴细胞的减低为可逆性改变恢复期病例的T淋巴细胞及其亚群可逐渐接近或达到正常水平

　　4注意事项

　　（1）样本采集后应6小时内送检24小时内完成检测

　　（2）进行T淋巴细胞亚群检测的同时应计数外周血淋巴细胞用以计算各亚群（CD3＋CD4＋CD8＋）的绝对值

　　（3）防止微小凝块阻塞流式细胞仪的吸样针加样时应尽量将全血样本粘至样品测试管的侧壁上

　　（4）防止单克隆抗体的损失对样本进行荧光标记时应尽量避免将试剂粘到样本测试管的侧壁上

　　（5）操作中应注意避免各荧光标记单克隆抗体的交叉污染

　　影像学检查

　　影像检查是SARS临床综合诊断的主要组成部分也是指导治疗的重要依据包括疾病的早期发现鉴别诊断监视动态变化和检出并发症放射科医师要在各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作用

　　(一)影像检查方法

　　1影像检查技术

　　X线平片和CT是SARS的主要检查方法普通X线检查一般采用立位后前位胸片床旁胸部摄片在患者情况允许的情况下应采用坐位拍摄后前位胸片数字化影像技术如计算机X线摄影术（computed radiography,CR）和数字X线摄影术（digital radiography,DR）有助于提高胸部X线检查的诊断质量CT可检出X线胸片难以发现的病变一般应采用高分辨CT（high revolution CT,HRCT）检查在图像的存储与传输系统（picture archiving and communication system,PACS）基础上建立的影像工作流程可提高工作效率减少交叉感染

　　放射科医务人员要严格遵守SARS的消毒防护规定预防感染同时要严格执行X线的防护措施

　　2影像检查程序

　　（1）初次检查：对于临床怀疑为SARS的患者应当首先选 用X线平片检查若X线平片未见异常则应及时复查如有条件可采用CT检查

　　（2）治疗复查：在SARS治疗过程中需要复查胸片了解疾病的病情变化和治疗效果一般1-2天复查胸片1次或根据虱的病情及治疗情况缩短或延长复查时间如胸片怀疑合关空洞或肺纤维化有条件者可进行CT检查

　　（3）出院检查：出院时需要拍摄胸片出院后应定期复查直到炎性影像完全消失对于X线胸片已恢复正常的病例CT可以显示X线胸片不能发现的病变

　　（二）基本影像表现

　　SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像

　　1磨玻璃密度影

　　磨玻璃密度影像在X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低其内可见血管影像在X线上磨玻璃密度影像也可以低于肺门的密度作为识别标准磨玻璃密度影像的形态可为单发或多发的小片状大片状或在肺内弥温分布在CT上密度较低的磨玻璃影内可见肺血管较细的分支有的在磨玻璃样影像内可见小叶间隔及小叶内间质增厚表现为胸膜下的细线影和网状结构磨玻璃影内若合并较为广泛的网状影像称为“碎石路”(crazy-paving)征密度较高的磨玻璃影内仅能显示蔌隐约可见较大的血管分支有的磨玻璃影内可见空气支气管征（air brochogram）.

　　2肺实变影

　　在X线和CT上肺实影的判定标准为病变的密度比血管密度高其内不能见到血管影像但有时可见空气支气管征在X线上肺实变影像又可以以高于肺门阴影的密度作为识别的依据病变形态为单发或多发的小片状大片状或弥漫分布的影像

　　（三）不同发病时期的影像表现

　　在影像表现上SARS的病程可分为发病初期进展期和恢复期

　　1发病初期

　　从临床症状出现到肺部出现异常影像时间一般为2-3天X线及CT表现为肺内小片状影像密度一般较低为磨玻璃影少数为肺实变影(图910)有的病灶呈类圆形病变以单发多见少数为多发较大的病灶可达肺段范围但较少见X线胸片有时可见病变处肺纹理增多增粗CT显示有的病灶周围血管影增多X线对于较小的密度较低的病灶显示率较低与心影或横膈重叠的病变在后前位X线胸片上有时难以显示病变以两肺下野及肺周围部位多见

　　图9  SARS患者发病后3天X线胸片肺内有小片状磨玻璃密度阴影（箭头）

　　图10图9病例发病后3天胸部CT片肺内有小片状磨玻璃密度影像

　　2病变进展期

　　病变初期的小片状影像改变多在3～7天内进行性加重多数患者在发病后2-3周进入最为严重的阶段X线和CT显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状由单发病变进展为多发或弥漫性病变 （图1112）病变可由一个肺野扩散到多个肺野由一侧肺发展到双侧病变以磨玻璃影最为多见或与实变影合并存在有的病例X线胸片显示病变处合并肺纹理增粗增多CT显示肺血管影像增多有的患者在X线胸片显示两侧肺野普遍增高心影轮廓消失仅在肺尖及肋角处有少量透光阴影称为“白肺”“白肺”提示患者发生了ARDS患者在死亡前可出现“白肺”也有的患者经治疗后“白肺”的影像吸收病变部位以两肺下叶明显多见大部分患者病变在肺野的内外带混合分布呈肺野中心性分布者很少见

　　图11 图9病例发病后20天X线胸片两肺弥漫磨玻璃

　　图12 图9病例发病后20天胸部CT片两肺有多发大片状磨玻璃密度影像

　　影像学的动态观察表明影像的形态和范围变化快大部分病例在1-3天复查胸片肺部呆有变化较快者一天内病变大小即可有明显改变有的病例当某一部位病灶吸收后又在其他部位出现新的病灶有些病例的病变影像明显吸收后短期内再次出现或加重病变反复过程可有1-2次病变加重者表现为病变影像的范围半加及出现新的病灶也有的患者病变影像吸收时间较长可比一般患者增加1倍甚至持续更长的时间

　　3病变的吸收及康复

　　病变吸收一般在发病2～3周后影像表现为病变范围逐渐减小密度减低以至消失有的患者虽然临床症状明显减轻或消失X线胸片已恢复正常但HRCT检查仍可见肺内有斑片或索条状病灶影像有的患者HRCT检查显示肺脏的密度不均肺内的改为需要随访观察