细菌性肺炎是由什么原因引起的？

　　按解剖学分类肺炎可分为大叶性小叶性和间质性为便于治疗现多按病因分类主要有感染性和理化性如放射线毒气药物以及变态反应性如过敏性肺炎等临床所见绝大多数为细菌病毒衣原体支原体立克次体真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎其中以细菌最为常见 　

　　肺炎的病原体因宿主年龄伴随疾病与免疫功能状态获得方式（社区获得性肺炎或医院内肺炎）而有较大差异（见表1）社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌化脓性链球菌军团菌厌氧菌以及病毒支原体和衣原体等而医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌肺炎杆菌大肠杆菌阴沟与产生肠杆菌变形杆菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和真菌等常见吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染

　　表1　细菌性肺炎常见病原体与抗菌药物选择

人群	临床情况	常见病原体*	首选药物**	次选药物**
新生儿	≤5天 ＞5天	大肠A或B群链球菌 A或B群链金葡大肠绿脓	氨青复合青 耐酶青+2/3头孢	3次孢 万古霉素(对MRSA)
婴幼儿 (≤5岁)	轻至中度 重度	常为病毒 肺双流杆金葡	不必用抗生素 头孢曲松头孢噻肟头孢呋辛	耐酶青+Amg
5～40岁	社区感染无基础肺病	病毒支原体衣原体肺双Lp	青霉素红霉素类	强力霉素
＞40岁	无基础肺部疾病 酗酒糖尿病心衰竭 中风醉酒吸毒昏迷	肺双A群链球菌流杆 肺双流杆肠科衣原体金葡 肺双厌氧菌肠科	新药青G或氨苄西林(涂片无GNB) 红霉素+(2/3头孢复合青IMP) 克林霉素头孢西丁复合青	2/3头孢复合青SMZCo 红霉素类+SMZCo 克林+AmgIMP
所有年龄	NPAA#广谱抗生素 粒减化疗器官移植 流感后 AIDS	肠科假单不动金葡Lp 肠科假单不动金葡Lp真菌 肺双金葡流杆（少见） CP肺双结核流杆Hc	IMP,(AP青或AP头孢)+Amg 万古+(AP青或AP头孢)+Amg,IMP (发现真菌加二性霉素Ｂ)头孢呋辛,耐酶青霉素 SMZCo+氨苄西林或2/3头孢	氟喹酮+氨青氨曲南替Amg （AP青或AP头孢）+Amg,AP青+AP头孢氨曲南替Amg 万古霉素(对MRSA) 喷他醚+克林霉素+2/3头孢

　　[注]*肠科：肠杆菌科细菌（包括大肠杆菌肺炎杆菌阴沟杆菌等）；假单：假单胞菌（包括绿脓杆菌等）；肺双：肺炎链球菌；流杆：流感嗜血杆菌；大肠：大肠杆菌；不动：不动杆菌；Lp：军团菌；CP：卡氏肺孢子虫；Hc：组织胞浆菌

**IMP：亚胺培南；AP青AP头孢：具抗绿脓作用的青霉素和头孢毒素；1/2/3头孢：第一二三代头孢菌素；Amg：氨基糖甙类耐酶青：耐青霉素酶的青霉素；复合青：广谱青霉素与酶抑制剂的复合制剂；新红：新型红霉素类如克拉霉素罗红霉素等 #NP：医院内肺炎；AA：人工气道　

　　免疫防御机制如对吸入气体的过滤和湿化会厌和咳嗽反射支气管纤毛粘液排泄系统体液和细胞免疫功能的作用使气管支气管和肺泡组织保持无菌状态免疫功能受损（如受寒饥饿疲劳醉酒昏迷毒气吸入低氧血症肺水肿尿毒症营养不良病毒感染以及应用糖皮质激素人工气道鼻胃管等）或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时则易发生肺炎细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入（aspiration）和带菌气溶胶吸入（inhalation）前者是肺炎最重要的发病机制特别在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎细菌直接种植邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散者少见　

　　肺炎链球菌肺炎典型的病理变化分为4期：早期主要为水肿液和浆液析出；中期为红细胞渗出；后期有大量白细胞和吞噬细胞集积肺组织突变；最后为肺炎吸收消散抗菌药物应用后发展至整个大叶性炎症已不多见典型的肺实变则更少而代之以肺段性炎症病理特点是在整个病变过程中没有肺泡壁和其他肺结构的破坏或坏死肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维化或肺气肿其他细菌性肺炎虽也有上述类似病理过程但大多数伴有不同程度的肺泡壁破坏金葡菌肺炎中细菌产生的凝固醇可在菌体外形成保护膜以抗吞噬细胞的杀灭作用而各种酶的释放可导致肺组织的坏死和脓肿形成病变侵及或穿破胸膜则可形成脓胸或脓气胸病变消散时可形成肺气囊革兰阴性杆菌肺炎多为双侧小叶性肺炎常有多发坏死性空洞或脓肿部分病人可发生脓胸消散常不完全可引起纤维增生残余性化脓灶和支气管扩张