放射病有哪些表现及如何诊断？

　　放射病的诊断既要确定病人是否患有急性放射病,又要早期判断病情程度和就诊断时处于疾病哪一时期,这对指导及时采取有力的救治措施非常重要

　　一早期分类

　　早期分类应在伤后即刻进行战时从早期救治机构开始平时可在入院初期进行早期分类的主要依据如下：

　　（一）病史

　　主要指照射史战时根据核爆炸的当量爆炸方式病员所处位置和有无防护等初步估计病员受到的剂量如为沾染区外照射则根据所在沾染区的地面照射量率和伤员通过或停留的时间推测病员受照射的剂量同时还在了解病员有无内污染的可能

　　平时的事故性照射则根据事故的性质辐射源的类型和活度病员受照射时所处的位置和照射时间以及照射过程中人员活动情况有无屏蔽等初步估计可能受到的剂量

　　无论战时或平时如病员佩戴有个人剂量仪应及时了解个人剂量仪所指示的读数

　　（二）初期症状

　　受照射后病员在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值

　　1照后初期有恶心和食欲减退照射剂量可能大于1Gy；有呕吐者可能大于2Gy如发生多次呕吐可能大于4Gy如很早出现上吐下泻则可能受到大于6Gy的照射

　　2照后数小时内出现多次呕吐并很快发生严重腹泻但无神经系统症状者可考虑为肠型放射病

　　3照后1小时内频繁呕吐定向力障碍共济失高肢体震颤肌张力增强者可基本诊断为脑型放射病在排除外伤因素的情况下发生抽搐者可确认为脑型放射病

　　对初期病状要注意进行综合分析还要排除心理因素表1 所列各项可供参考

　　表1 急性放射病的初期症状

　　（三）化验检查

　　1外周血淋巴细胞绝对值

　　早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度尤其在战时是一个简单易行的早期化验指标（表2）

　　表2 急性放射病早期淋巴细胞绝对值（×10⁹/L）

　　根据事故病例和实验资料可作早期分类参考

　　2网织红细胞

　　外周血红细胞变化较迟但网织红细胞的变化很早照后5天内网织细胞明显下降相当于3Gy以上的照射48小时内消失说明受到了致死剂量的照射

　　3血红蛋白量

　　骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显肠型放射病早期升高

　　二临床诊断

　　临床诊断是早期分类的继续两者不可分割目的是根据照射剂量病情的发展和各项化验指标完成最后的确定诊断

　　（一）物理剂量和生物剂量测定

　　正确测定病员受照射的剂量是判断病情的主要依据有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量两者可以互相补充以得出较正确的数值

　　1物理剂量测定

　　要详细了解事故时辐射场的情况人与放射源的几何位置有无屏蔽以及人员移动情况和时间的变化等如病员当时佩戴个人剂量仪要了解佩戴的位置收集病人随身携带的手表红宝石和某些药品前者用热释光法后者用电子自旋共振波谱法测定受照射的剂量当有中子照射时应收集病员随身携带的金属物品以及患者的头发尿样和血液等生物制品进行中子的活化测量了解受到的中子剂量必要时进行全身²⁴Na活化测量进行人体模型模拟照射测量然后进行分析计算得出结论

　　2生物剂量测定

　　利用体内某些敏感的辐射生物效应指标来反映病人受照射的剂量称生物剂量测定现在公认淋巴细胞染色体畸变率是合适的生物剂量计它与照射剂量有函数关系特别适宜于0.25～5Gy剂量范围但测定方法比较复杂需在专门的实验室进行通常用作生物剂量测定的畸变类型是断片双着丝粒体和着丝粒环方法是在照射后24小时内（最迟不超过6～8周）采血体外培养48～72小时观察淋巴细胞染色体畸变率

　　近来有人用测定淋巴细胞微核率作为生物剂量测定的方法淋巴细胞微核是游离于胞浆内的圆形或椭圆形小体结构和染色与主核相似大小为主核的1/3以下其来源可能是染色体的断片测定方法与染色体畸变率相似观察分析比染色体畸变率容易在0.2～5Gy剂量范围内微核率与剂量呈线性关系

　　（二）临床经过

　　初期和极其的主要临床表现以及它们出现的时间和严重程度等可作为诊断的依据表3所列内容可作参考

　　表3 各种程度急性放射病临床诊断参考表

　　一骨髓型放射病

　　（一）轻度

　　轻度骨髓型放射病的病情不重症状轻临床分期不明显仅在伤后数天内出现疲乏头昏失眠食欲减退和恶心等症状稍后上述症状减轻或消失可能不出现明显的极期而逐渐趋向恢复一般不发生脱发出血和感染

　　血象改变轻微伤后1～2天内白细胞总数可有一过性升高达10×109/L左右升高的组分主要是带状核中性粒细胞升高的原因是骨髓细胞在照射后早期短暂的加速成熟和加快释放以及循环池和边缘池白细胞的重新分配以后白细胞总数轻度下降30天后可降至(3～4)×109/L淋巴细胞没有早期升高一开始就下降伤后3天其绝对值可降至1×109/L50～60天后血象逐渐恢复正常

　　轻度放射病预后良好一般在两个月内可自行恢复

　　（二）中度和重度

　　中度和重度骨髓型放射病的临床经过基本相似只是病情轻重不同各期症状如下：

　　1初期（prodromal phase）

　　在照后数十分钟至数小时出现表现为神经内泌功能紊乱特别是植物神经功能紊乱主要症状为乏力头昏恶心呕吐食欲降低还可能出现心悸出汗口渴体温上升失眠或嗜睡有的病人还有皮肤红斑结膜充血腮腺肿大口唇肿胀等

　　初期症状出现快慢症状多少程度轻重持续时间长短等都与病情轻重有关中度多在照后数小时出现有的可早到数十分钟；持续1～2天重度多在照后数十分钟出现也可出现在数小时后持续1～3天

　　血象变化：照后数小时至2天白细胞可升高至10×109/L以上然后下降淋巴细胞绝对值在照后12～24小时内明显减少其减少程度与照射剂量有关

　　2假愈期（latent phase）

　　开始于照射后2～4天初期症状基本消失或明显减轻病人除有疲乏感外可能无特殊主诉精神良好食欲基本正常但是病情在继续发展造血损伤进一步恶化外周血白细胞和血小板呈进行性下降机体免疫功能也开始降低白细胞下降的速度与病情轻重有关一般于照后10天左右白细胞下降到第一个最低值然后出现顿挫回升这是由于残留的造血干细胞有限地恢复增殖分化所致回升的峰值与病情有关照射剂量大者回升峰值低血小板下降比白细胞缓慢中度放射病在第2周下降至60×109/L以下重度可降至30×109/L以下红细胞由于在外周血中寿命较长下降较慢在此期中一般无明显变化假愈期中部分病人血培养可查到细菌出现菌血症细菌多为上呼吸道的革兰阳性球菌

　　假愈期长短是病情轻重的重要标志之一中度放射病为20～30天重度放射病为15～25天在假愈期末外周血白细胞可降至2×109/L以下此时病人出现皮肤粘膜出血和脱发被看作是进入极期的先兆出血多见于口腔粘膜胸部和腋窝部皮肤出现

　　3极期（critical phase）

　　极期的标志是；体温升高食欲降低呕吐腹泻和全身衰竭进入极期病情急剧恶化是各种症状的顶峰阶段治疗不力者多于此期死亡  

　　（1）造血损伤极其严重：骨髓增生极度低下各系造血细胞均减少淋巴细胞和浆细胞比例增高骨髓细胞体外培养可能无CFU-GM生长外周血细胞持续下降到最低值最低值水平与病情轻重有关中度放射病血小板可降至(10～25)×109/L重度可降至10×109/L中度放射病红细胞轻度降低重度可降至2.5×1012/L以下白细胞分类计数中性粒细胞比例减少核右移并有退行性变化

　　（2）感染：照射后机体免疫功能被剥弱感染是急性放射病的严重并发症而且往往成为死亡的主要原因感染的发生与粒细胞缺乏密切相关粒细胞数愈低感染愈重威胁愈大

　　口咽部常是最早出现感染灶的部位如牙龈炎咽峡炎扁桃体炎口腔溃疡口唇糜烂和溃疡等口腔感染常有局部疼痛张口和进食困难其它如肺部肠道泌尿道和皮肤感染亦多见

　　急性放射病的感染源有外源性和内源性两方面内源性多为来自上呼吸道和消化道的条件致病菌早期多为呼吸道的革兰阳性球菌晚期多为肠道的革兰阴性杆菌

　　急性放射病感染的特点是炎症反应减弱出血坏死严重表现为局部红肿白细胞计数不升高；镜下可见渗出减少炎细胞浸润很少或缺如（称乏炎细胞性炎症）吞噬现象不明显肉芽形成少局部细菌大量繁殖由于细菌繁殖和毒素的作用局部出血坏死严重且很易播散致其它部位发展为全身感染—菌血症败血症毒血症脓毒血症等

　　重度以上患者还可能并发霉菌和病毒感染由于长期应用抗菌素治疗体内菌群失调易并发霉菌感染感染部位以肺部为多见霉菌感染常并发组织坏死并直接向周围组织扩散或通过血行传播至其它脏器成为致死的原因  

　　当全身照射5～6Gy以上有可能并发病毒感染照射剂量越大发生率越高病毒感染可以发生于粒细胞缺乏之前亦可发生于粒细胞回升之后感染源或能为疱疹病毒和巨细胞病毒病毒感染常是凶险的征兆可使病情迅速恶化长期发烧不退成为致死的原因

　　（3）出血：照射后由于千血器官损伤严重血小板数明显减少功能降低如血小板粘着力减退凝血因子不足5-羟色胺（5-HT）含量减少等加上血管壁的脆性和通透性增加全身多发性出血也是急性放射病的主要病理和临床表现之一对病情的发展和结局有重要影响出血在各内脏器官和皮肤粘膜都可发生一般说内脏出血要早于体表内脏出血的顺序为骨髓淋巴结小肠胃大肠心肺肾膀胱等出血的程度随照射剂量和治疗情况而异轻者仅为少数点状出血严重者成斑块状出血甚至弥漫成片出血的时间常与血小板下降程度一致当血小板低于70×109/L时可见皮肤粘膜点状出血低于(30～50)×109/L时则往往会引起严重出血大量出血会加重造血障碍和物质代谢紊乱并促进感染的发生

　　病人进入极期前首先出现皮肤和粘膜散在出血点进入极期后逐渐加重部分中度病人也可能只有出血倾向如束臂试验阳性出凝血时间延长大便潜血试验阳性等重度病人常发生严重出血可有鼻出血尿血便血咳血呕血等女病人可发生子宫出血在发生感染的部位常伴有严重的出血坏死大量出血可引起急性贫血重度脏器出血可成为死亡的原因

　　（4）胃肠道症状：进入极期后病人又出现食欲降低恶心等症状重度病人多有呕吐拒食腹泻腹胀腹痛等腹泻常伴有鲜血便或柏油样便重度病人或腹部照射剂量大者可发生肠套叠肠梗阻等并发症

　　（5）其它症状：极期病人一般表现衰弱无力精神淡漠烦躁等查体可见睫反射减弱或消失重度病人常出现物质代谢紊乱水盐及酸碱平衡失调如脱水体重下降酸中毒低钾血症等

　　（6）化验检查：生化检查可见二氧化碳结合力降低血清总蛋白减少血中非蛋白氮增高血清GOT和GPT不同程度升高血中凝血因子和5-HT含量降低血栓弹力图检查可见rkr+k值延长ma和mE值变小表明凝血障碍

　　极期症状非常严重但对中重度病人来说仍存在自行恢复的可能在极期末可见骨髓重现造血只要精心治疗控制住感染出血等主要症状的发展保持病人内环境的稳定病人能渡过极期进入恢复期

　　4恢复期（recovery phase）

　　照射后5～7周开始进入临床恢复期发病后约4～5周骨髓开始恢复造血1周后外周血白细胞开始回升照射后50～60天白细胞数可升高至5×109/L左右血小板数可基本正常随着造血功能的恢复其它症状也逐步好转出血停止并逐渐吸收体温恢复正常精神和食欲开始好转照射后2个月病人头发开始再生经过一段时间可恢复至照前情况或者比照前生长更稠密

　　进入恢复期后病人免疫功能和贫血恢复较慢可存在易疲劳等症状和再发生感染的可能此外重度病人进入恢复期后还可能出现某些脏器损伤的症状常见的如肝损伤出现黄疸转氨酶升高消化不良腹泻等症状所以恢复期的护理和治疗仍不能放松病人还需经过2～4个月才能基本恢复正常

　　在恢复期中性腺恢复较慢照射后精子数下降的顶峰在照后7～10个月1～2年后才能恢复受照射剂量较大者亦可造成永久性不育

　　（三）极重度

　　极重度放射病的病情经过和主要症状与重度大体相似其病变发展较快症状重极期持续较久恢复慢由于造血损伤严重自行恢复的能力减弱特点是：

　　1初期症状出现早而重假愈期短

　　极重度放射病人在照射后1小时内即出现反复呕吐并可有腹泻病人呈衰弱状态初期症状持续2～3天后有所减轻约经7～10天后进入极期有的病例也可能直接转入极期没有明显的假愈期

　　2造血损伤严重部分病人能于自行恢复造血功能

　　外周血象变化迅速照后1周白细胞可降至1×109/L3天后淋巴细胞绝对值可降至0.25×109/L极期白细胞血小板都可降至0贫血严重剂量偏大的极重度病人需输入外源性造血干细胞支持重建造血

　　3极期症状重

　　进入极期后病人高热呕吐腹泻拒食出血等症状严重并呈现全身衰竭腹泻可呈水泻样或血便脱水和电解质紊乱严重胸部受到大于8Gy照片者可并发间质性肺炎（interstitial pneumonitisIP）霉菌和病毒感染发生率高

　　间质性肺炎是受大剂量照射后的严重并发症其发生原因不完全清楚一般认为与肺部放射损伤和病毒（如巨细胞病毒）感染有关间质性肺炎的病理变化主要为肺间质水肿炎细胞浸润肺泡纤维蛋白渗出和透明膜形成晚期可见肺纤维化肺泡壁增厚气体交换障碍临床表现为轻到中度咳嗽干咳或有少量非脓性痰呼吸急促或进行性呼吸困难发绀等多数病人有发热和肺部啰音治疗困难一般在发病后10～15天死亡

　　4治疗难度大预后严重

　　此类病人虽经积极治疗恢复较慢目前治疗水平只能救活部分病人并发间质性肺炎和霉菌病毒感染者预后严重

　　二肠型放射病

　　肠型放射病是以呕吐腹泻血水便等胃肠道症状为主要特征的非常严重的急性放射病机体受肠型剂量照射后造血器官损伤比骨髓型更为严重但因病程短造血器官的损伤尚未发展小肠粘膜已发生了广泛坏死脱落因此肠道病变是肠型的主要病理特点   

　　由于小肠粘膜上皮细胞的更新周期为5～6天所以肠型放射病在1周左右即出现小肠危象小肠粘膜上皮广泛坏死脱落眼观肠壁变薄粘膜皱襞消失表面平滑镜观隐窝细胞坏死隐窝数减少甚至完全消失绒毛裸露在隐窝和绒毛可见巨大的畸形细胞（亦称ω细胞）畸形细胞是肠腺细胞受损伤后丧失了正常分裂能力但仍能合成DNA以致胞体肿大失去了正常的上皮细胞形态和功能肠粘膜上皮广泛坏死脱落并出现畸形细胞是肠型放射病的病理特征在小肠粘膜上皮变化的同时粘膜固有层和粘膜下层血管充血间质水肿有少量粒细胞和圆细胞浸润

　　肠型放射病由于病情重发展快病程短所以临床分期不如骨髓型明显临床表现有以下主要特点：

　　（一）初期症状重假愈期不明显

　　在照射后20分钟至4小时内全部出现症状主要表现为反复呕吐全身衰竭血压轻度下降有时有腹泻症状持续2～3天后稍有缓解经过3～5天假愈期在照射后1周即转入极期或不出现假愈期直接转入极期

　　（二）极期突出表现为胃肠道症状

　　进入极期后病人出现反复呕吐呕吐物多含胆汁或血性液体严重腹泻是极期的突出表现每天可达20～30次腹泻以血水便为其特征血水便中含肠粘膜脱落物腹泻伴有腹胀腹痛由于肠蠕动功能紊乱肠套叠肠梗阻肠麻痹等发生率较高

　　（三）造血损伤严重

　　肠型放射病造血器官损伤比骨髓型重外周血象变化快数天内白细胞可降至1×109/L以下照射剂量接近肠型放射病剂量下限者经大力救治若渡过肠型死亡期即表现出来严重的骨髓衰竭一般都不能自行恢复造血功能死亡早者出血不及重度骨髓型放射病严重若经治疗而延长生存期者亦可发生严重出血

　　（四）感染发生早

　　由于造血损伤严重免疫功能低下肠道失去障碍致使体液和电解质大量丢失肠腔内细菌毒素和有害分解产物侵入血液很快造成脱水水电解质代谢紊乱毒血症菌血症等并发症成为死亡的原因肠型放射病后期常出现坏死性肠炎腹膜炎和坏死性扁桃体炎败血症等临终前机体衰竭体温可骤然降低

　　（五）治疗可延长生存期

　　病人进入极期后病情迅速恶化血压下降虚汗四肢厥冷柴绀寒战谵妄昏迷很快濒临死亡死亡高峰在10天前后治疗可延长生存期但迄今尚无治活的先例

　　三脑型放射病

　　脑型放射病是以中枢神经系统损伤为特征的极其严重的急性放射病发病很快病情凶险多在1～2天内死亡脑型放射病时显然造血器官和肠道的损伤更加严重但由于病程很短造血器官和肠道损伤未充分显露主要病变在中枢神经系统损伤遍及中枢神经系统各部位尤以小脑基底核丘脑和大脑皮层为显著病变的性质为循环障碍和神经细胞变性坏死眼观大脑充血水肿镜观可见神经细胞变性坏死血管变性血管周围水肿出血炎细胞浸润等小脑的辐射敏感性高于其它部位尤其是颗粒层细胞变化显著细胞减少细胞核固缩或肿胀蒲氏细胞空泡变性坏死大脑皮层神经细胞发生变性坏死常见有胶质细胞包绕而成“卫星”或噬节现象有时形成胶质细胞结节坏死神经细胞的髓鞘发生崩解和脱失

　　上述病变很快引起急性颅内压增高脑缺氧以及运动意识等一系列神经活动障碍导致在一天左右死亡死亡原因主要为脑性昏迷衰竭

　　除上述普遍公认的三型以外国内外有些学者根据事故病例和实验研究所得提出在肠型和脑型之间存在一个心血管型放射病（cardio-vascular type）其照射剂量介于肠型和脑型之间病程较脑型稍长病变特点是心肌变性坏死炎症或萎缩并有心血管系统的功能障碍而小脑颗粒层细胞核固缩较脑型为少一般不超不定期1/4临床主要表现为休克或急性循环衰竭此型放射病的提出对研究大剂量照射的发病机制和治疗有指导意义

　　四中子损伤的特点

　　随着中子的医学和工农业生产中的应用特别是小型核武器和中子弹的研制和发展中子损伤的特点引起了人们的关注中子对生物体的作用机理和所引起的损伤与X线和γ线类似但由于它是高LET辐射在生物体内的能量微观分布与X线与γ线不同同等剂量的中子损伤作用在比X线和γ线强也即是RBE＞1

　　（一）病情发展快而严重

　　中子照射的骨髓型放射病病情发展比γ线所致者快症状严重有的不出现明显的假愈期 死亡提前病程缩短

　　（二）造血器官损伤严重

　　造血干细胞对中子更为敏感其损伤的RBE值达1.8左右狗3.5Gy γ线照射后24小时骨髓有核细胞数下降至照前的40％左右而相似剂量的中子照射仅为照前的16.6％中子照射引起的外周血白细胞下降亦较快很快达到最低值照后5天就可降到正常水平的10％左右贫血亦较严重

　　（三）胃肠道损伤严重

　　中子照射的骨髓型放射病初期症状出现早而重引起腹泻的RBE值在2～3之间中子照射引起肠型放射病的剂量阈值明显低于γ线如狗受5.5Gy中子照射肠道即表现出有肠型放射病的病理特征肠型死亡的RBE值约为2～4中子照射引起胃肠道功能紊乱亦较严重肠套叠肠梗阻等并发症发生率高且常为致死的原因

　　（四）感染发生率高出现早

　　以等效剂量中子和γ线照射动物中子照射组的感染和发热出现早而且发生率也高常见多部位（口腔四肢）的体表感染

　　(五)远期效应较重

　　1白内障剂量阈值低：在辐射远期效应中X线和γ线致白内障的剂量阈值1次照射约为1.75Gy而中子为0.75～1.0Gy

　　2遗传效应明显：中子对性腺损伤较γ线重有人用称量睾丸重量的方法测定睾丸损伤的程度发现快中子0.13Gy照射小鼠三周后睾丸减轻34.8％；而用60Co γ线照射0.55Gy才减轻30.3％中子急性照射引起精原细胞和卵母细胞产生突变的RBE值为5～6慢性分次照射诱发精原细胞突变的RBE值可达20

　　3致肿瘤效应强：中子照射诱发肿瘤效应比X线和γ线强如小鼠受2.9～5.8Gy快中子照射诱发胃肠道癌肿的RBE值为2～3小鼠受2～3Gy裂变中子照射肝脏肿瘤发生率达14％而5Gy 250KV X线照射的发生率仅为2.4％中子诱发的肿瘤包括造血器官乳腺垂体子宫卵巢前列腺睾丸肝肾肺胃肠皮下组织淋巴结和膀胱中的良性和恶性肿瘤

　　（六）现有防护药物的防护效果不如对γ线防护好

　　利用药物防护辐射损伤的预防急性放射病的一个重要方面实验证明某些对γ线照射有防护作用的药物对中子损伤的防护效价降低或无效