对输卵管妊娠的治疗
历来主要方法是手术近十余年来由于高敏感度放免测定β-hCG及高分辨B超和腹腔镜的开展异位妊娠早期诊断显著提高因此保守手术及药物治疗更多的应于临床
一
手术疗法
（一）输卵管切除术：无论是流产型或破裂型输卵管妊娠输卵管切除可及时止血挽救生命在已有子女不再准备生育的妇女可同时行对侧输卵管结扎在需要保留生育能力的妇女如果输卵管病灶太大破口太长损及输卵管系膜及血管和/或生命指征处于严重状态时亦应作输卵管切除在行保守性手术中输卵管出血无法控制应当立即切除输卵管
手术可在针麻或局麻下进行剖腹后应首先止血用钳子钳住出血点使出血停止休克时快速输血待休克好转后再按步骤进行病侧输卵管切除如同侧卵巢正常者应保留如对侧输卵管正常患者要求绝育者应施行结扎对侧卵管有病损则根据病人情况要求及病变情况处理原则上应尽量缩短手术时间不应在急性失血期或有炎症情况下考虑输卵造口术腹腔游离血液无明显感染者可作自家输血尤其在血源缺少的情况下自家输血为抢救失血性休克极为有效的措施这时血液不凝无粘稠状无臭味显微镜下红细胞破坏不超过30%每100ml血液中加3.8%枸橼酸钠10ml自家输血500ml以上应给10%葡萄糖酸钙10～20ml以免枸橼酸中毒自体输血无需配血能及时补充血容量对内出血多严重休克病人是非常必要的可节约库血减少经济负担且自家血红细胞新鲜携氧能力强还可避免血清性肝炎等传染病近年来有的人提出自家输血可不加抗凝剂并在临床上应用但回收输血的凝固程度因人而异为了充分发挥自家输血的优点还是加枸橼酸钠或ACD液抗凝为宜
（二）保守性手术：所谓保守性手术原则上是去除宫外妊娠物尽可能保留输卵管的解剖与功能为日后宫内妊娠创造条件
指征：年青妇女本次输卵管妊娠为首次妊娠；无子女已经切除一侧输卵管
手术方式：输卵管切开清除胚胎术在患侧膨大部位在系膜表面与输卵管纵轴平行切开1～2cm轻轻将妊娠物挤出然后用细丝线或0/8无创伤缝线在显微镜下将切口缝合亦可采用开窗术即不缝闭切口而将切缘间断缝合止血使成一“窗口”如为峡部妊娠则切除病灶端端吻合峡部近子宫角处可行输卵管子宫角植入术
术后防止粘连是保留生育能力重要措施之一可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250～300ml或0.25%普鲁卡因100ml氢化考的松250mg甘油10ml术后治疗对恢复生育能力亦甚为重要如适时输卵管通水活血化瘀中药治疗等
（三）腹腔镜手术：在腹腔镜下首先用冲洗器冲洗及吸出盆腔内积血找到孕卵着床部位如为壶腹部位妊娠则可直接从壶腹部（经伞部）吸出或用大匙钳夹出妊娠物如为峡部或间质部妊娠则需做输卵管切开术在系膜处注射5%POR-8 20～30ml使局部缺血可防止切开卵管时出血在卵管背侧卵管凸起处电凝后剪开卵管壁直至妊娠物暴露出来用两把无创伤性器械分离开卵管壁后用大匙钳将妊娠物慢慢清除最后用冲洗器冲洗着床部位用腹腔内打结法缝合卵管浆膜以关闭创面
二中西医结合治疗
根据八纳辨证输卵管妊娠属于血郁小腹痛则不通的实症因此应以活血祛瘀止痛为治疗的原则结合病人寒热虚实辨证加减并结合临床分型（休克型稳定型包块型）用药
（一）休克型：内出血多休克阶段要注意虚实两方面同时兼顾患者体质的寒热因输卵管妊娠本身为实症而内出血血压下降面色苍白出冷汗脉虚弱又为虚症要根据病人当时情况进行分析如虚症较重用人参补气以防血虚同时佐以活血祛瘀以促使内出血吸收
方药：丹参30g赤芍10g桃仁10g乳香10g没药10g水煎300ml分两次服虚重者加人参疼痛严重者加元胡并同时抢救休克输血输液给氧保温使收缩压保持在12kpa柱左右
在治疗过程中要严密观察病人脉搏血压腹痛及血红蛋白等以明确是否继续内出血；患者必须绝对卧床休息勿过早活动尽量减少突然体位变化和增加腹压之因素应在有输血及随时能剖腹的条件下进行此型宜立即手术治疗个别患者已多次腹部手术拒绝再次手术可考虑
（二）稳定型：病情稳定血压平稳腹痛减轻腹腔内游离血已初步形成包块或部分吸收腹部压痛反跳痛减轻移动性浊音逐渐消失阴道检查可能触及包块根据主方可适当给予清热解毒药如加黄芩双花连翘等以预防感染此期仍以卧床休息为主逐渐适当活动
（三）包块型：本型为小腹血瘀实证有包块除用主方活血祛瘀外应加用化坚破积之药物以消除包块用善破症瘕之三稜莪术但应注意三稜莪术等攻坚药如使用时间过长有引起虚证这可能故应根据症状脉象给予党参黄芪等补气药物为加速包块吸收可给予外敷软坚膏：大枫子15g木鳖子15g铜绿15g加大枣10个去核混合均匀共研细末用纱布包好置于下腹外加热敷或以麝香0.6g樟脑6g血竭9g松香9g银珠9g后4味药共研细末摊置布块上用火烤化最后加入麝香外贴于下腹包块处
孕卵未中绝妊娠试验呈阳性者可加用蜈蚣二条牛膝15g天花粉9～15g牙皂9g以消灭胚胎使妊娠试验呈阴性但效果不太满意也可在β-hCG及B超监测下治疗也可同时加用MTX加速孕卵中绝
三药物治疗
氨甲喋呤（methotrexateMTX）主要是用于输卵管妊娠未破裂型输卵管浆膜完整无活动性出血输卵管妊娠产物处直径＜3～4cm腹腔中血液＜100mlβ-hCG＜3000mIU/ml生命体征稳定年轻要求生育者
用药方法：①MTX口服0.4mg（kg·d）5天为1疗程一般用量为25mg/d用5天毒性反应无临床很少应用；②MTX肌注0.4mg/（kg·d）5天为1疗程有作者报告23例异位妊娠治疗后95.7%孕体吸收经造影或腹腔镜证实10/19（52.6%）患者输卵管通畅；③MTX-CF方案甲酰四氢叶酸（citrovorum factorCF）CF可逆转MTX毒性作用为目前最常用方法当MTX用量为1mg/kg时血浆浓度达10-8M必须用CF解救方能达到疗效高而毒性小MTX静脉滴注时间＜4小时CF为MTX的1/10两者间隔时间为24小时；④MTX局部注射在超声波引导下用MTX注入孕囊；或腹腔镜直接注视下输卵管内注射药物疗法过程中必须严密观察腹痛生命体征及药物毒性反应并用β-hCG及B超监测输卵管局部情况
