临床表现
在输卵管妊娠流产或破裂后
则临床现象明显
一
症状
（一）腹痛：患者多因突发性腹痛来就诊其发生率在90%以上开始常为患侧下腹剧烈疼痛如撕裂感随即可能波及全腹疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关如为破裂内出血量多且迅速刺激腹膜而产生剧烈疼痛且可波及全腹如为输卵管流产则出血较少较缓慢腹痛往往限于下腹或一侧疼痛程度亦较轻有少数病例出血量多血流至上腹部刺激膈肌产生上腹部及肩部疼痛常误诊为上腹急腹症如反复破裂或流产可以反复引起内出血一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者血凝集于盆腔最低处（子宫直肠窝）而引起肛门处严重坠痛
（二）闭经：输卵管妊娠往往有闭经闭经时间长短大多与输卵管妊娠部位有关妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期常在6周左右即出现腹痛症状很少超过2～3个月在月经一向规则的妇女月经过期数日出现内出血现象应考虑是否为输卵管妊娠输卵管间质部妊娠由于周围肌层组织较厚常在妊娠3～4个月发生破裂故有较长的闭经询问病史时应详细询问月经的量质持续天数与既往月经比较不要将点滴阴道流血误认为是一次月经少数输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素不足以使子宫内膜达到闭经的反应而无闭经现象
（三）阴道不规则流血：输卵管妊娠中绝后引起内分泌变化随之子宫内膜发生退行性变化及坏死蜕膜呈碎片状或完整排出引起子宫出血出血常是不规则点滴状深褐色需在病灶除去（手术或药物）后才能完全停止有少数病例的阴道流血较多流血除来源于子宫内膜剥脱外有人认为系来自输卵管
（四）晕厥与休克：患者在腹痛同时常有头昏眼花出冷汗心悸甚至晕厥晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关
（五）不孕史：常有原发或继发性不孕史上海报告的2822病例中有不孕史者占66.28%
二体征
（一）全身检查：体温一般正常休克时可能略低当内出血吸收时体温可稍高而一般不超过38℃内出血时血压下降脉搏变快变弱面色苍白
（二）腹部检查：腹部有压痛明显的反跳痛以病侧最为显著腹肌强直较一般腹膜炎为轻显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同腹腔内出血量多时可出现移动性浊音体征出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿可在腹部摸到半实质感有压痛的包块
（三）阴道检查：阴道内常有少量出血来自子宫腔阴道后穹窿常常饱满触痛子宫颈有明显的抬举痛即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时患者即感剧烈疼痛在内出血多者检查时常觉子宫有飘浮感子宫正常大或稍大稍软子宫之一侧可触及胀大的输卵管就诊时间较迟者可在子宫直肠窝处触到半实质包块时间愈长则血包机化变硬
患者的血红蛋白与红细胞值的高低与内出血多少及检查的时间有关当急性内出血开始时血红蛋白测定往往正常因当时血液浓缩1～2天后血液稀释血红蛋白即下降；或继续出血血红蛋白继续下降所以在严密观察病人时可重复测定血红蛋白以作比较白细胞数常常高达10×109/L
【病理改变】
一输卵管妊娠的变化及结局 输卵管妊娠时由于输卵管缺乏完整蜕膜孕卵植入后其绒毛借蛋白水解酶的破坏作用直接侵入管壁肌层破坏肌层微血管引起出血血液注及孕卵滋养层及周围组织之间孕卵则被一层肌纤维与结缔组织组成的包膜所包围随着孕卵着床部位不同可发生不同的结局
（一）输卵管妊娠流产：多发生在输卵管壶腹部（图1）其生长发育多向管腔膨出因包膜组织脆弱常在妊娠6～12周破裂出血使孕卵落入管腔由于接近伞端易被挤入腹腔如胚胎全部完整地剥离流入腹腔流血量往往较少形成输卵管完全流产有时胚胎分离后仍滞留于输卵管内血液充满管腔形成输卵管血肿胚胎死亡后多数被吸收但亦可形成输卵管血性胎块如输卵管血肿机化血红蛋白消退后亦可形成肉样胎块当壶腹部妊娠不全流产时滋养叶细胞可在相当长的时间内仍保存有活力且能继续侵蚀输卵管组织此起出血由于反复出血血液凝聚于伞端及输卵管周围形成输卵管周围血肿最后由于出血较多腹腔内血液多聚集在子宫直肠窝而成子宫后血肿
图1 输卵管妊娠流产
（二）输卵管妊娠破裂：多发生在输卵管峡部由于管腔狭窄孕卵绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜最后穿透管壁形成输卵管破裂（图2）
图2 输卵管妊娠流产破裂示意
输卵管妊娠流产由于包膜内破裂并无大血管损伤仅仅从绒毛剥离处出血故病程缓慢可反复发作但很少发生危及生命的大出血但输卵管妊娠破裂可引起输卵管壁内较大血管的裂伤血液直接流入腹腔出血常较严重可危及生命但亦有仅损伤较小静脉分支或虽损伤较大动脉分支由于内出血造成低血压使出血渐渐减少血栓形成而暂时止血峡部破裂发生时间较早在受孕第一周即可发生（孕卵在受精后3～6天即具有植入能力）故可无闭经史而临床已出现异位妊娠症状在间质部着床的胚胎可发育到3～4个月才开始破裂此时症状似子宫破裂出血极为严重
在迁延性病例常无法分清究系流产型或破裂型因两种类型常交错出现在临床上常可遇到输卵管不全流产后由于残留绒毛的继续生长发育而又发生输卵管破裂
（三）继发腹腔妊娠：输卵管妊娠破裂或流产时胎儿已从穿孔处或伞端排出而胎盘仍然附着于管壁或从破裂处向外生长附着在子宫输卵管阔韧带盆壁等处而形成继发性腹腔妊娠如破裂口在阔韧带两层腹膜之间则胚胎继续生长可发展成阔韧带妊娠或腹膜外妊娠为腹腔妊娠的另一种类型
（四）晚期输卵管妊娠：个别输卵管妊娠也可生长到妊娠晚期
（五）盆腔血肿及感染：积聚在子宫直肠窝的血肿可通过腹膜的结缔组织反应渐渐为一层结缔组织包绕并与周围邻近器官粘连
（六）胚胎或胎儿退化：有些输卵管妊娠可能由于自发性退化而愈多发生在孕卵种植于输卵管壶腹部的粘膜皱襞未侵入管壁有的虽侵入管壁肌层但因营养障碍胚胎早期死亡未至发生明显临床症状而自行退变日后由于其他原因进行剖腹手术时始发现
（七）其他：有时可见输卵管妊娠为双胎对侧输卵管也可能因宫腔积血反流而积血个别输卵管妊娠同宫内妊娠并存
二子宫内膜的变化 输卵管妊娠时子宫肌肉受内分泌的影响亦增生肥大使子宫大于正常且较软但小于闭经月份较显著的变化是在受精后不久子宫内膜呈蜕膜改变蜕膜的存在是与孕卵的存亡关联的输卵管妊娠的胎儿常常仅生存一个较短的时期胎儿死亡后子宫蜕膜常整块（三角型）脱落称子宫管型（照片1）或呈细小的碎片脱落在不少的病例中子宫内的退行性变化使蜕膜在排出以前即已分解有人认为50%病例有真正的管型排出
照片1 子宫蜕膜管型
孕卵死亡后子宫内膜呈退行性变化故子宫内膜的表现常随妊娠中绝的时间而定
退行性分泌象：输卵管妊娠中绝后部分绒毛尚能生存一个时期且其中部分绒毛深入输卵管肌壁层与母体紧密相连故黄体的退化过程也较正常妊娠中绝后迟缓因而新的卵泡成熟也推迟在黄体退化的过程中蜕膜随性激素的逐渐下降表现出各种退化过程甚至萎缩但蜕膜系子宫内膜分泌期极度发展的表现故在退化过程中始终保持分泌活动的现象
再生象：退行性分泌象的内膜经一定时间后逐渐再生间质密度渐疏松腺管呈圆形或椭圆形腺上皮细胞呈圆柱状胞核排列整齐位于细胞底部或中央大部分为增生期内膜但如仔细检查其中仍有极小部分为退化性分泌图象因而异位妊娠的内膜图象多种多样与性激素浓度孕激素与雌激素比例孕卵发育时间长短及距孕卵中止发育时间等因素有关
诊断
典型病例具有急性腹痛短期闭经及不规则点滴阴道流血且多有原发或继发不孕史；检查时患侧输卵管胀大压痛；内出血多时则出现失血性休克对诊断仍可疑者可采用辅助检查方法进行诊断
在输卵管妊娠未破裂前一般没有明显的症状有的患者有早期妊娠反应即食欲不振恶心呕吐偏食等有的患者有一侧阵发性下腹部隐痛双合诊子宫无明显胀大或稍胀大其一侧有包块压痛疑为输卵管妊娠而进一步作有关辅助检查而确诊由于上述特点无明显停经史无不孕史少量阴道流血误认为宫内节育器的副反应因而误诊率高误诊更增加本病的危险性早期诊断的关键在于妇产科医师及妇女保健工作者思想上保持高度警惕①放置IUD后出现不规则阴道少量流血下腹痛不论有无停经史均应在治疗IUD副反应的同时排除异位妊娠作必要的检查并告知患者自我监护如腹部剧痛或大便坠痛应随诊掉出组织可带来经医生检查后送病理检查是否为蜕膜组织；②带器妊娠人工流产手术时吸空应复查妊娠试验及B超检查以期在破裂前诊断明确
