手术修补术
（一）分娩时撕裂修补术 分娩时会阴撕裂修补术
也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法
修补时间：应在胎盘娩出后在患者的一般情况允许下立即进行；否则修补也可推迟12—24小时
1
术时要点 新鲜的伤口无疤痕组织容易愈合但有时撕裂的肌肉零乱必须认清层次游离直肠壁不必过多括约肌力量强可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合因术前无肠道准备伤口容易感染修补直肠前壁时第一层不得穿过直肠粘膜如线穿过粘膜在直肠腔内打结最主要的是第一针的缝合如看不清可将一指放在直肠内做指示缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线先将括约肌提起试其有无力量将提肛肌缝合完毕再缝合括约肌由内向外缝合便于操作缝合阴道壁以前用生理盐水冲洗伤口在伤口周围可注射抗生素以减少感染的机会
2术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：①如患者系由外院转来在外面的操作情况不明应首先肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）1500单位；②术后卧床无渣饮食保留导尿管（接消毒瓶）5天以避免伤口污染；③每日口服链霉素1.0克连服5天消毒肠道；④口服复方樟脑酊2毫升每日3次共3天以防止术后三日内排大便；⑤如第五天仍不大便可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠灌肠必须由术者自行操作避免动作粗暴将肛管穿破伤口；⑥术后第5～7天伤口拆线
（二）陈旧性裂伤修补术 分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳或者产后会阴撕裂未被发现即成为陈旧性（Ⅲ度）裂伤修补时间须待产后6个月后
常用的手术修补方法有二种：①分层法；②粘膜瓣法分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤
（1）分层法 手术步骤如下：外阴有阴道消毒：用肥皂水纱布擦洗外阴及阴道用清水冲洗干净再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出切开阴道壁前可再用75%酒精消毒
暴露手术野：铺消毒单将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上
切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口旁达肛门两侧的凹陷的侧方即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方（图1（1））修剪去剩余的疤痕组织
（1）
（2）
（3）
图1 会阴Ⅲ度裂伤修补术——分层法
（1）切口 （2）寻找肛门括约肌 （3）缝合肛门括约肌
分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面钝头朝前方边向上顶边分开钝头在中线分开阴道壁和直肠壁以纱布遮盖手指向上并向两侧剥离尽量游离直肠游离面广则在缝合直肠壁时张力可以减少避免缝线处裂开而影响愈合
修补直肠前壁：第一层用铬制00号肠线间断缝合不穿过粘膜第一针最重要应缝在伤口顶端以上第二针在顶端处间断缝合二针之间相隔约1/2厘米第二层用连续伦勃氏缝法开始在第一层第一针的上方增强并埋藏第一层最好能再缝第三层包括一些肌纤维和结缔组织将第二层翻进去并将直肠推向后方
寻找肛门括约肌断端（图1（2））缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到首先以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙；再以组织钳伸入此空隙争取一次大把挟出括约肌的断端避免数次拉扯以致成残留很少肌纤维的损害将两侧断端找到后向中线牵引一指伸入肛门体会肛指有无被缩紧的感觉括约肌用2—3针中号丝线缝合（图1（3））缝合括约肌可在步骤（7）以后进行因为缝合括约肌后外口变小影响内部提肛肌的缝合
对称缝合提肛肌
以后依照阴道后壁修补术注意建立会阴体
（2）粘膜瓣法 此法不需缝合直肠壁感染机会较少有其优点如直肠缺损较宽疤痕多用分层法缝合张力大影响伤口愈合适用于直肠壁裂口较短的病例如裂口长为了遮盖裂口翻下来的粘膜瓣亦需较长则恐其远端的血液循环不够步骤如下：
①消毒外阴
②暴露手术野
③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣（图2（1）（2））在阴道后壁做倒置V字切口形状如“半圆形”切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方以左手食指伸入阴道大指在阴道内用组织钳向外牵引阴道粘膜以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁直至裂口的末端以上避免粘膜瓣过薄或穿孔此步操作必须小心谨慎如粘膜中部穿孔则前功尽弃只能再改用分层法
|
|
|
| （1） | （2） |
|
|
|
| （3） | （4） |
|
|
|
|
（5） |
|
图2 会阴Ⅲ度裂伤修补术——粘膜瓣法
（1）阴道切口 （2）剥离粘膜瓣 （3）缝合肛门括约肌
（4）对合提肛肌 （5）手术完了剩余粘膜瓣在肛门前突出
寻找并缝合肛门括约肌缝合提肛肌等以下步骤同分层法（图2（3）（4））
手术完了后过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样（图2（5））此时不宜将粘膜剪短但可将粗糙面对合术后粘膜可以回缩偶有术后患者感到突出物不适可在局部麻醉下切除
3注意事项 为了避免手术失败必须注意下列事项：①感染引起伤口裂开手术野即在肛门周围手术者常需一指伸入直肠做指示因此术前肠道准备术前直肠内塞入纱布肛指伸出后换手套随即用酒精纱布由前向后涂擦肛门周围缝合阴道壁前伤口用消毒生理盐水冲洗一遍如有出血或感染的可能性较大的患者在缝合阴道壁时可置橡皮条引流保留48小时后抽出②在分层法手术中直肠阴道瘘常发生在顶端所以顶端的第一针和第二针缝合很重要同时要游离足够的直肠面以免缝线的张力过紧③由于裂伤时间已久括约肌萎缩或形成疤痕组织常可导致括约肌功能不佳因此术前数日应在肛门皮肤皱褶凹陷处牵引括约肌以了解功能情况；术时于该处再次试验括约肌如括约肌无法缝合时必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合以便有效地控制大便④术后虽然控制大便功能恢复但外观上阴道口直连肛门无会阴体术时应注意缝合会阴体肌肉可缝合二层使阴道粘膜面和会阴皮肤面形成直角⑤在屡次修补失败的病例可采取皮下切断肛门括约肌的方法以避免伤口的张力和肌肉痉挛一般在5点钟处进行切开临床实践证明此法效果良好
4术前准备 手术时间：阴道修补术最好选择在生育任务已完成的妇女中进行有咳嗽及贫血的患者应先对咳嗽治疗并纠正贫血手术时间选择在月经后如术后即来月经容易造成伤口感染
修补前一周开始服用琥珀酰磺胺噻唑每日4次每次2g琥珀酰磺胺噻唑有消毒胃肠道及轻泻剂作用可以预防感染并有利术后大便如无琥珀酰磺胺噻唑 可口服链霉素每日1g或新霉素每日1g
在近绝经期或绝经后妇女可于术前一周开始给一少量雌激系以改善阴道血液循环使上皮生长促进愈合
术前3日给无渣半流食术前3日用0.25‰碘液冲洗阴道每日二次0.4‰高锰酸钾坐浴每日2次术前一日清洁灌肠
5术后处理 继续服用琥珀酰磺胺噻唑一周或服用链霉素或新霉素继续服用少量雌激素一周避免在一周内发生撤退性出血继续无渣半流食5天
保持伤口清洁用会阴酒精纱布垫保留导尿管5日大便后伤口用酒精擦洗
术后禁灌肠术后5日如仍无大便可给与轻泻剂双醋酚酊5mg或口服石蜡油30ml如大便仍干燥可用橡皮导管滑润后沿后壁插入直肠注入油剂30ml为了避免直肠内大便充塞每日可作一次肛查（必须用大量滑润剂）
如阴道分泌物多有臭味表示阴道伤口有感染可用热0.4‰高锰酸钾冲洗阴道一般术后7天即可行高锰酸钾热坐浴以利伤口愈合
6复发后的修补 复发的原因多因组织支持不够或因雌激素缺乏蛋白质营养不够贫血慢性咳嗽而影响了愈合术后加强会阴锻炼很重要锻炼的方法主要是缩紧直肠憋住大便或在小便时突然缩紧以中断小便如必须再次手术一般须在3-6月后以待炎症和感染的消失也可应用肾上腺皮质激素及抗生素进行治疗以便提早手术时间
