难产有哪些表现及如何诊断？

　　在分娩过程中骨盆是个不变的因素狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转也影响宫缩在估计分娩难易时骨盆是考虑的一个重要因素在妊娠期间应查清骨盆有无异常有无头盆不称及早做出诊断以决定适当的分娩方式　

　　1病史  询问孕妇幼年有无佝偻病脊随灰质炎脊柱和髋关节结核以及外伤史若为经产妇应了解既往有无难产史及其发生原因新生儿有无产伤等　

　　2一般检查  测量身高若孕妇身高在145cm以下应警惕均小骨盆注意观察孕妇的体型步态有无跛足有无脊柱及髋关节畸形米氏菱形窝是否对称有无尖腹及悬垂腹等　

　　3腹部检查　

　　（1）腹部形态：注意观察腹型尺测耻上子宫长度及腹围B型超声观察胎先露与骨盆的关系还可测量胎头双顶径胸径腹径股骨长度预测胎儿体重判断能否顺利通过骨产道　

　　（2）胎位异常：骨盆入口狭窄往往因头盆不称胎头不易入盆导致胎位异常如臀先露肩先露中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转导致持续性枕横位枕后位等　

　　（3）估计头盆关系：正常情况下部分初孕妇在预产期前2周经产妇于临产后胎头应入盆若已临产胎头仍未入盆则应充分估计头盆关系检查头盆是否相称的具体方法：孕妇排空膀胱仰卧两腿伸直检查者将手放在耻骨联合上方将浮动的胎头向骨盆腔方向推压若胎头低于耻骨联合平面表示胎头可以入盆头盆相称称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面表示可疑头盆不称称为跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面表示头盆明显不称称为跨耻征阳性（图1）对出现跨耻征阳性的孕妇应让其取两腿屈曲半卧位再次检查胎头跨耻征若转为阴性提示为骨盆倾斜度异常而不是头盆不称

　　图1  检查头盆相称程度　

　　4.骨盆测量　

　　（1）骨盆外测量：骨盆外测量各径线＜正常值2cm或以上为均小骨盆；骶耻外径＜18cm为扁平骨盆坐骨结节间径＜8cm耻骨弓角度＜90°为漏斗型骨盆骨盆两侧斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离）及同侧直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离）两者相差＞1cm为偏斜骨盆　

　　（2）骨盆内测量：骨盆外侧量发现异常应进行骨盆内测量对角径＜11.5cm骶岬突出为骨盆入口平面狭窄属扁平骨盆中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在应测量骶骨前面弯度（图2）坐骨棘间径坐骨切迹宽度（即骶棘韧带宽度）（图3）若坐骨棘间径＜10cm坐骨切迹宽度＜2横指为中骨盆平面狭窄若坐骨结节间径＜8cm应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度（图4）估计骨盆出口平面的狭窄程度若坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm为骨盆出口平面狭窄

　　图2  检查骶骨前面弯度

　　图3  检查坐骨切迹宽度

　　图4  检查骶尾关节活动度

　　临床表现　

　　1骨盆入口平面狭窄  我国妇女较常见测量骶耻外径＜18cm骨盆入口前后径＜10cm对角径＜11.5cm常见以下两种：

　　（1）单纯扁平骨盆（simple flat pelvis）（图7）

　　图7  单纯扁平骨盆：骨盆入口呈横扁圆形骶岬向前下突出使骨盆入口前后径缩短而横径正常

　　（2）佝偻病性扁平骨盆：由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形骶岬被压向前骨盆入口前后径明显缩短由于髂骨外展使髂棘间径等于或大于髂嵴间径；由于坐骨结节外翻使耻骨弓角度增大骨盆出口横径变宽（图8）

　　图8  佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口呈肾形骶骨下段向后移失去骶骨的正常弯度变直向后翘尾骨呈钩状突向骨盆出口平面

　　2中骨盆及骨盆出口平面狭窄　

　　（1）漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）：骨盆入口各径线值正常由于两侧骨盆壁向内倾斜状似漏斗故称漏斗骨盆（图9）

　　图9  漏斗骨盆出口：中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄使坐骨棘间径坐骨结节间径缩短耻骨弓角度＜90°坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm常见于男型骨盆　

　　（2）横径狭窄骨盆（transversely contracted pelvis）：与类人猿型骨盆类似（图10）测量骶耻外径值正常但髂棘间径及髂嵴间径均缩短

　　图10  横径狭窄骨盆：骨盆入口中骨盆及骨盆出口的横径均缩短前后径稍长坐骨切迹宽

　　3骨盆三个平面狭窄  骨盆外形属女型骨盆但骨盆入口中骨盆及骨盆出口平面均狭窄每个平面径线均小于正常值2cm或更多称为均小骨盆（generally contracted pelvis）（图11）多见于身材矮小体型匀称的妇女

　　图11  均小骨盆：骨盆入口中骨盆及骨盆出口平面均狭窄每个平面径线均小于正常值2cm或更多　

　　4畸形骨盆  骨盆失去正常形态仅介绍下列两种：　

　　（1）骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）：现已罕见系因缺钙磷维生素D以及紫外线照射不足使成人期骨质矿化障碍被类骨组织代替骨质脱钙疏松软化由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压使骶岬突向前耻骨联合向前突出骨盆入口平面呈凹三角形粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短严重者阴道不能容纳2指（图12）

　　图12 骨软化症骨盆：两股骨向内上方挤压使骶岬突向前耻骨联合向前突出骨盆入口平面呈凹三角形粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短严重者阴道不能容纳2指

　　（2）偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：系一侧髂翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定以及下肢和髋关节疾病引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆（图13）

　　图13  偏斜骨盆：骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆

　　狭窄骨盆对母儿影响　

　　1对母体的影响  若为骨盆入口平面狭窄影响胎先露部衔接容易发生胎位异常引起继发性子宫收缩乏力导致产程延长或停滞若中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转容易发生持续性枕横位或枕后位胎头长时间嵌顿于产道内压迫软组织引起局部缺血水肿坏死脱落于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会严重梗阻性难产若不及时处理可导致先兆子宫破裂甚至子宫破裂危及产妇生命　

　　2对胎儿及新生儿的影响  头盆不相称容易发生胎膜早破脐带脱垂导致胎儿窘迫甚至胎儿死亡；产程延长胎头受压缺血缺氧容易发生颅内出血；产道狭窄手术助产机会增多易发生新生儿产伤及感染