在确定治疗原则和选择疗法之前
应确定肺结核病的类型和现阶段病灶进展及活动情况并检查肺以外身体其他部位有无活动性结核病的存在
在治疗过程中应定期复查随访小儿结核病程中宜避免并发各种传染病尤其以防治麻疹和百日咳为最重要
儿童结核病的治疗有下列主要方法：
1
全身疗法 在全身疗法的基础上充分调动小儿身体抗病的能力使特效的抗结核药物更好地发挥抗菌作用首先应注意合理的营养和休息选用富含蛋白质和维生素的食物其中以维生素A及C尤为重要患儿应居住在空气流通阳光充足的室内严重的结核病型有发热等中毒症状及高度衰弱者应卧床休息病情较轻者可根据具体情况作适当的室内室外活动
2抗结核化学药物治疗（简称化疗）自从1944年发现链霉素及异烟肼于1950年合成和广泛使用以后化疗已取得了重大进展使结核病人的疗效大大提高到目前为止较常用的抗结核药物有12种其中属抗生素者6种即链霉素卡那霉素卷须霉素紫霉素环丝氨酸及利福平前4种为注射用；属化学制剂6种即异烟肼对氨基水杨酸钠1314-TH和1321-TH乙胺丁醇吡嗪酰胺及氨硫脲
（1）抗结核药物的抗菌作用：取决于以下因素
1）病变中结核杆菌的的代谢状态：病变中结核杆菌群可分为两大类：繁殖菌（dividing bacilli）指代谢旺盛繁殖活跃的结核杆菌能被杀菌药如异烟肼利福平及链霉素杀死持存菌或顽固菌（Persisting bacilli）包括两种菌群即闭合式干酪病灶内代谢缓慢偶尔代谢突然旺盛分裂繁殖的结核杆菌和巨噬细胞内酸性环境中繁殖受抑制的结核杆菌对前者利福平和异烟肼有杀菌作用对后者吡嗪酰胺有特效
2）药物浓度：一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起到杀菌作用如在10倍以下则只能起到抑菌作用
由于异烟肼及利福平有较强的渗透力在细胞内外浓度都可达到MIC10倍以上两药对细胞内外生长繁殖的细菌都可杀死而且对干酪病灶内代谢缓慢的细菌也有一定的灭菌作用故称为全杀菌药链霉素在细胞外浓度可达MIC10倍以上同时细胞外环境呈中性或偏碱时适于链霉素发挥作用所以链霉素可杀死细胞外繁殖活跃的细菌而吡嗪酰胺在细胞内浓度可达MIC10倍以上细胞内环境偏酸时适于其发挥作用所以吡嗪酰胺能对细胞内细菌起杀菌作用此二者称作半杀菌药其他药物属抑菌药在细胞内外都不能达到MIC的10倍它们只能抑制结核菌生长而不能杀死主要靠机体免疫力发挥作用缓慢地将结核杆菌清除
（2）抗结核药物的分类：1975年第13届国际防痨会议根据下列4点：①用药后血浓度与该药最小抑菌浓度的比值；②野生分支杆菌群中耐药菌（自然耐药变异）率；③药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值；④病人对药物的耐受程度将抗结核药物按优劣顺序分为甲乙丙3类：
甲类药物：有异烟肼及利福平
乙类药物：有链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇卡那霉毒乙硫异烟胺环丝氨酸紫霉素和卷须霉素
丙类药物：有对氨基水杨酸钠和氨硫脲
由临床经验证明小儿结核病化学疗法的效果良好根据药物的疗效及毒性反应大小对抗结核药物的评价如下：①一等一级为异烟肼和利福平；一等二级为链霉素吡嗪酰胺乙硫异烟胺和乙胺丁醇②二等为对氨基水杨酸钠卡那霉素卷须霉素紫霉素及环丝氨酸③三等为氨硫脲
（3）化学疗法治疗原则：
1）早期治疗：可将生长繁殖活跃的结核杆菌一举消灭且病变组织易于修复不留任何后遗症
2）足够剂量：可发挥最大限度的杀菌或抑菌作用又使患儿能够耐受
3）规律用药：不让已被抑制的结核杆菌再度活跃繁殖且可防止耐药菌的产生
4）足够疗程：坚持足够长的疗程才可消灭顽固菌防止恶化及复发
5）联合用药：目的在于防止结核杆菌产生耐药性必须选用有协同作用的药物
6）分段治疗：不论传统疗程（一般12～24月）或短程疗法（6～9月）均可分为强化阶段和巩固阶段
（4）主要的抗结核药物：
1）异烟肼（isonicotinyl hydraziderimifonINH）：具有杀菌力强剂量小毒性小口服方便能长期服用及价廉等优点为小儿结核病的首选药物INH最低抑菌浓度为0.02～0.05μg/ml人体中的有效血浓度为0.3～0.6μg/ml对细胞外生长繁殖活跃的结核杆菌和干酪性病灶内代谢缓慢的顽固菌均有杀菌作用利用14C标记的INH测定证明药物可在肺肝脾肾脑胃肠道肌肉皮肤唾液乳汁胸水和脑脊液中出现在肺组织内较血浆内浓度高且持久并能渗透到干酪性病灶中在正常脑脊液中其浓度仅为血中浓度的1/5但在患结核性脑膜炎时1次口服INH3～5mg/kg1～2小时后血高峰浓度可达5μg/ml脑脊液浓度与血浆中相仿24小时内约有70％从尿中排出由于INH在人体通过肝脏的乙酰化而灭活可按其灭活的速度分为快灭活型（快代谢型）中型及慢型小儿多属快型年龄愈小快型愈多见一般说来较大儿童可用10～15mg/（kg·d）婴幼儿可用15～20mg/（kg·d）疗程1～2年全日量一次顿服目前认为顿服造成较短时间的高峰浓度比分次服药在较长时间内维持较低浓度的效果更好INH与对氨基水杨酸（PAS）合用后者和INH在肝中竞争乙酰化从而提高INH血浓度且毒性反应较轻主要是对神经系统的兴奋作用如腱反射亢进肌肉颤搐失眠不安头晕精神过敏等有时可发生较重的精神症状周围神经炎抽搐及诱发癫痫偶能引起心悸便秘血尿尿潴留肝功能障碍甚至黄疸等异烟肼是短程化疗主要药物
2）利福平（rifampicinRFP）：为半合成的抗生素于1966年开始试用于临床公认为耐药菌感染的最好药物最低抑菌浓度为0.01～0.5μg/ml利福平和INH及乙胺丁醇有协同作用而且可延缓耐药性的产生利福平不但对细胞内外生长繁殖的结核菌都有杀菌作用而且对代谢缓慢的细胞内结核菌也有杀灭作用因此是短程化疗的首选药物利福平对金黄色葡萄球菌链球菌脑膜炎双球菌大肠杆菌及一些病毒均有一定的抑制作用由胃肠道吸收迅速口服后2小时内高峰浓度达6～7μg/ml在组织中分布广泛在肝肾肺软组织有较高浓度主要由胆汁排入肠未变化的利福平重吸收入肝肠循环而使血中持久地保持较高浓度可达8～12小时之久甚至12～24小时仍有抑菌作用脑脊液浓度相当于血浓度的20％左右利福平及其代谢产物呈桔红色因而尿眼泪和汗液可呈桔红色剂量10～15mg/（kg·d）清晨空腹1次口服疗程6～12月和INH合用时剂量宜偏小不超过10mg/（kg·d）副作用表现为胃肠道障碍及肝功能损害尤以并用较大剂量INH时更常见北京儿童医院观察55例结核性脑膜炎患儿合用INH及利福平治疗约40％有转氨酶升高有7％合并黄疸但属可逆性其他副作用有血液系统改变如白细胞减少血小板减少溶血性贫血嗜酸细胞增多皮疹；偶见中枢神经系统障碍肾功能衰竭急性胰腺炎过敏性休克等大剂量间歇疗法可引起流感样反应
3）链霉素（streptomycinSM）：在体内和体外都有明显的抑制结核杆菌生长的作用最低抑菌浓度为0.5～8μg/ml高浓度时有杀菌作用不易穿过细胞膜和不能在细胞内酸性环境起作用只能杀死细胞外如浸润灶和空洞内的结核菌故称半杀菌药最适用于急性粟粒结核和浸润性或空洞型肺结核其渗透能力差虽能渗透入结核性脑膜炎患儿的脑脊液中但不能达到发生疗效的浓度肌内注射1小时后血液浓度达最高峰一次剂量15mg/kg致高峰浓度为40μg/ml血中半衰期约5小时可渗入胸膜及腹膜腔剂量20～30mg/（kg·d）不超过0.75g/d每天1次肌内注射1～2月后改为隔日1次疗程按病型及发展情况而定一般为2～3个月又可静脉点滴剂量10～20mg/（kg·d）加于5％葡萄糖液中用于严重血行播散患儿为延缓耐药性的产生和促进协同作用常与INHRFP或PAS合并使用链霉素毒性主要是对第8颅神经的损害而引起耳聋晕眩恶心等症状其次有口唇及四肢麻木皮疹血中嗜酸粒细胞增多等此外尚可有肾损害中性白细胞减少口炎发热共济失调等但不多见
4）吡嗪酰胺（pyrazinamidumPZA）：在酸性环境中抑菌作用强如在pH5.5的培养基中最低抑菌浓度为20μg/ml而在中性及碱性培养基中没有抑制作用在细胞内为酸性环境本药可达10倍最低抑菌浓度以上的浓度故能杀死细胞内结核杆菌细胞内结核杆菌常为日后复发之根源吡嗪酰胺能杀灭细胞内持存菌因此近年来在治疗中的地位大大提高口服后吸收良好2小时后达高峰浓度剂量20～25mg/（kg·d）时血浓度约为30～50μg/ml可广泛地分布于全身也容易渗透入脑脊液经肾脏排泄单独用容易产生耐药性临床上可用于耐第一线药物的病人剂量20～30mg/（kg·d）分3～4次口服疗程3～6月是短程化疗的主要药物之一毒性反应主要为肝脏损害此外可见食欲减退及胃肠不适血清尿酸增高和关节疼痛偶可见发热皮疹及感觉过敏等反应目前认为上述剂量与INH和RFP合用2个月不会致肝毒性反应增加
5）乙硫异烟胺（ethionamidum1314TH）：是INH的衍生物体外最低抑菌浓度为1～5μg/ml口服易吸收口服0.5g3小时后血中浓度可达7μg/ml较易渗透到脑脊液中剂量10～15mg/（kg·d）分2～3次口服疗程3～6个月副作用主要是胃肠道反应表现为恶心呕吐及食欲减退此外可有肝功能损害周围神经炎痤疮口炎等丙硫异烟胺1321-TH疗效相似但胃肠道反应较轻
6）乙胺丁醇（ethambutolEB）：体外最低抑菌浓度1～5μg/ml对某些非典型抗酸杆菌亦有抑菌效果口服一次剂量15mg/kg后2～4小时血高峰浓度达4μg/ml血中半衰期约4小时正常情况下渗入脑脊液量不多但脑膜炎时脑脊液中药物浓度有所增高但口服25mg/kg一剂量后不过1～2μg/ml左右主要由尿排泄剂量为15～25mg/（kg·d）分2次口服疗程1/2～1年多与RFPINHSMPZA合用因属抑菌药故不单独使用而多用来延缓耐药的产生毒性较轻与剂量有关过去剂量为40～50mg/（kg·d）时发现副作用多且严重后减量为15～25mg/（kg·d）副作用显著减少毒性反应主要为视神经损伤表现为球后视神经炎视力障碍对红绿颜色分辨能力减退视野缩小停药后可恢复其他副作用有胃肠道障碍偶可引起过敏反应及肝功损害治疗期间应定期检查视野和视力
7）对氨基水杨酸钠（para-aminosalicylicaeidPAS）：无杀菌作用只能抑制结核杆菌生长且抑菌能力低抑菌浓度一般为1～10μg/ml主要为与INH或链霉素合并使用以延缓耐药性的产生和增强疗效剂量约150～200mg/（kg·d）每天总量不超过8g分3～4次饭后半小时服疗程一般为6个月此外又可静脉滴注剂量2～8g/d用新鲜溶液缓慢滴入药物反应多属于胃肠道症状如恶心呕吐食欲减退腹胀和腹泻等有时可见皮疹其他毒性反应如肾脏刺激症状造血系统障碍肝肿大黄疸甲状腺肿大嗜酸细胞性肺炎多发性神经根炎等都属罕见近年来PAS已被乙胺丁醇代替
8）卡那霉素（kanamycinKM）：最低抑菌浓度为2～25μg/ml疗效不如SM但耐SM的结核杆菌对卡那霉素仍敏感因此对SM耐药患儿可换用卡那霉素本药可渗透到胸水中而进入正常脑脊液中甚少只有当脑膜有炎症时脑脊液中药物浓度可较正常时提高1倍剂量15mg/（kg·d）1次肌注疗程1～2月副作用约为SM的2倍主要为对第8颅神经损害可出现听力减退以至耳聋对肾脏亦有一定损害表现在尿中出现蛋白及管型静脉滴注可引起血栓性静脉炎故慎用
9）氨硫脲（thiacetazonumTB1）：最低抑菌浓度为1μg/ml氨硫脲对淋巴结核及粘膜损害如喉结核支气管结核肠结核及膀胱结核效果较好不适用于粟粒结核结核性脑膜炎等重症病人近年来国外对此药有重新评价大量报导指出如用量适当毒性并非很大且价格低廉剂量宜偏小尤其在开始时如无任何反应可逐渐加量至2mg/（kg·d）小儿全天剂量多不超过75mg疗程3～6月副作用有食欲不振恶心呕吐及肝肾功能损害较重的副作用为造血系统反应如粒性白细胞减少紫癜溶血性贫血等此外偶见过敏反应如皮疹及剥脱性皮炎等
10）环丝氨酸（cycloserinum）：最低抑菌浓度为3～10μg/ml耐药性产生较慢为其优点口服吸收良好在血液中浓度较高持续时间较长可广泛分布于全身组织及体液脑脊液中浓度与血浓度近似可与INH合用由于本药有效剂量与中毒剂量甚接近副作用较大而较少应用剂量10mg/（kg·d）分2次口服全天最大量不超过0.5g副作用主要以中枢神经系统损害症状为主表现为头晕头痛嗜睡兴奋失眠震颤精神抑郁记忆力减退甚至惊厥及精神失常故有癫痫及精神病史者禁忌使用儿科较少用
11）紫霉素（viomycin）：抑菌浓度为2～10μg/ml单用本药产生耐药性快紫霉素肌注后可分布于全身组织及体液脑脊液及胸腹水中浓度可接近血浓度剂量10～20mg/（kg·d）1日量不超过0.5g肌内注射每日或隔日注射1次或30mg/kg每周注射2次毒性较大常见第8颅神经损害表现为眩晕及听力减退肾损害表现为尿中出现蛋白及管型其他有发热皮疹嗜酸性细胞增多电解质紊乱等儿科极少应用
12）卷须霉素（capreomycin）：最低抑菌浓度为1～8μg/ml和卡那霉素紫霉素间有交叉耐药性肌注后吸收较快约1～2小时达血液高峰浓度并可分布于全身组织剂量15mg/（kg·d）肌注1日1次2月后改为1周2次疗程2～4月副作用为听力障碍耳鸣肾损害嗜酸细胞增多发热及皮疹等其副作用表现种类和严重程度以及发生频率大致与SM同本药在小儿极少应用
任何年龄的小儿当有活动性结核病变时均须用抗痨药物治疗虽有不少患儿在治疗过程中出现病灶扩大现象但症状并不加重不能作为停止治疗的指征继续治疗终可治愈（图20-6）
3激素疗法 肾上腺皮质激素可以减轻中毒症状降低过敏反应减轻炎症和抑制结缔组织增殖因此适当地及早应用激素治疗可促使发热温度下降食欲增加渗出吸收但对结核病变并无特效作用且个别病例一旦用激素后不易停药否则症状复现加之副作用大因此不应滥用须严格选择适应证
目前认为下列几种胸部结核病为激素的适应证按激素疗效优良顺序为：①渗出性胸膜炎或多发性浆膜炎；②肺部有较广泛的急性渗出性病变的原发综合征或浸润型肺结核；③有明显的中毒症状及呼吸困难的粟粒型肺结核；④干酪性肺炎；⑤支气管结核有呼吸困难者
常用药品及剂量为：强的松1～1.5mg/（kg·d）分3～4次口服每日量不超过40mg疗程：在胸膜炎为1月其余均为2月左右停药前应逐渐减量又可加用促肾上腺皮质激素每日10～20IU分2次肌注应用激素必须同时应用有效的抗痨药物高血压癫痫消化道溃疡糖尿病为禁忌证
4外科疗法 外科疗法主要用于肺段肺叶切除或一侧肺切除有时作胸腔内淋巴结摘除术和胸膜剥脱术适应证大致如下：①空洞型肺结核经化学治疗空洞不闭者②干酪性病灶或结核瘤经内科治疗缺乏疗效者③肺门淋巴结肿大发生广泛的干酪性变化或液化经化学治疗无效或伴有持久性支气管狭窄及肺不张者可行胸腔内淋巴结摘除术④肺组织纤维硬变或钙化灶有反复咯血者⑤肿大淋巴结引起肺不张后发展为支气 管扩张者
