小儿充血性心力衰竭应该如何治疗？

　　治疗目的的为改善心脏收缩能力及减轻心脏前后负荷可采取以下措施

　　1一般治疗 休息可减轻心脏负担是极重要的治疗措施应采取各种办法避免烦躁哭闹解除紧张心情可口服苯巴比妥或注射苯巴比妥钠等镇静药必要时用吗啡0.1～0.2mg/(kg·次)作皮下注射最大量不超过10mg保持半卧位可减轻呼吸困难饮食应限制盐量一般每天饮食中的钠量应减至0.5～1g给予容易消化及富于营养的食物宜少量多餐氧气吸入可视呼吸困难的程度而作决定应保持大便通畅并发细菌感染时可使用适当的抗生素

　　2洋地黄类药物

　　(1)洋地黄的作用 洋地黄和其它类似洋地黄药物是治疗心力衰竭的主要药物其作用如下：

　　1)对心脏的作用：洋地黄对充血性心力衰竭的主要效益在于增加心肌收缩力使心搏量增加心室排空完全心室舒张末期压力下降从而静脉充血症状减轻洋地黄可使在体和离本正常和衰竭的心脏增加收缩力其机理尚不完全清楚有的证据表明洋地黄抑制心肌细胞膜上（Na⁺-K⁺）-ATP酶造成舒张期Na⁺K⁺主动运转减弱细胞内Na⁺增多K⁺减少细胞内Na⁺增多可促使Ca⁺⁺从肌浆网钙池中释放至肌纤蛋白的Ca⁺⁺增多从而增加心肌的收缩力也有不少认为洋地黄只有在中毒量时才能抑制（Na⁺-K⁺）-ATP酶因此提出两种受体学说：一种受本可与治疗量洋地黄结合在去极化时促进Ca⁺⁺的内流并使肌浆网钙池中Ca⁺⁺释放从而增强心肌收缩力；中毒量洋地黄抑制心肌细胞膜上另一受体即（Na⁺-K⁺）-ATP酶并认为细胞内K⁺减少为洋地黄中毒时心律失常发生的病理生理基础

　　洋地黄的正肌力作用对心肌耗量的影响因心肌功能状态不同而异对正常的心肌则使总的氧耗量增加反之对已衰竭的心肌由于洋地黄的正性肌力作用使心室舒张末期压降低心室容积缩小心肌张力降低同时常伴有明显拟率减慢上述作用对降低心肌的氧耗量胜过心肌收缩力增加所致的氧耗量增加结果净效应仍是使心肌拉耗量显著减少

　　2)对周围血管的作用：洋地黄有使正常人周围阻力血管张力增加的趋势从而导致整个周围阻力增加使心脏的后负荷加剧所以正常人服洋地黄固然心脏收缩力增加但由于后荷亦同时加剧因而心搏量并不增加甚或下降与此相反未经治疗的充血性心力衰竭由于交感神经的张力增加周围阻力最初是高的但用洋地黄有效的治疗后使心力衰竭改善可能导致周围阻力不变或下降

　　对于心功能代偿但是已经增大的心脏洋地黄的血液动力学效应如何看法不一致多数认为这种心脏服用洋地黄后能提高心肌的作功能力降低心室舒张的舒张末期压下获得同样的心搏作功和心输出量从而提高心肌的工作效率和增加收缩能的储备减轻心脏扩大的程度

　　3)减慢心率：洋地黄的次要作用是减慢心率一方面因心肌收缩力加强使静脉压下降因而反射性代偿性心动过速消除使窦性心律减慢；另方面洋地黄作用于心脏传导系统使房室结不应期延长传导减慢因此对心房颤动心室率快的病例心室率下降明显

　　4)利尿：心力衰竭时使用洋地黄可发生利尿作用其主要原因为心搏量增加肾血流量增多肾滤过率增加而产生利尿另外洋地黄直接作用于亨利襻升支及远球小管抑制钠的回吸收而产生利尿作用但洋地黄直接利尿作用是轻微的

　　(2)洋地黄类药的制剂及用法：常用的洋地黄类药物可分两大类即作用缓慢类及迅速类作用发生的快慢与消失的快慢成正比常用的缓慢类药物有洋地黄毒甙；快速类有异羟基洋地黄毒甙（地高辛）毛花洋地黄甙C（西地兰）及毒毛旋花子甙K其用量见表1

　　表1  洋地黄类药物临床应用

　　洋地黄毒甙口服后在肠道几乎100%吸收故口服量与注射相同口服洋地黄毒甙后26%进入肠-肝循环半衰期为5～7天主要是肝内代谢水解为无强心活性的产物排出体外每日排泄体存量为15～20%地高辛口服后约80%经小肠吸收故注射量应较口服量小约为口服量为2/36.8%进入肠肝循环半衰期约1.5天每日排泄体存量的33%大部分以原形由肾脏排出体外故肾功能不全者易致中毒西地兰供静脉注射用口服吸收不规则肌注吸收慢不能达到快速作用的效果主要由肾脏排泄半衰期与地市辛一致毒毛旋花子甙K注射后3～5分钟开始作用24小时作用完全消失主要以原形由肾脏排泄毒毛旋花子甙G较前者作用大其用量应较小各类洋地黄制剂的排泄率与体存量呈一定的比例因此按每日固定量的办法计算体存量显然不妥当的

　　洋地黄正肌力作用与用量呈线性关系即小剂量洋地黄就可以增加心肌收缩力随着剂量增加正肌力作用也增加直至出现中毒为止因此凡使用洋地黄后能达到最好疗效者即可认为已经洋地黄化随后每日可给予一定量的药物以补充每日因代谢排泄所丢失部分心力衰竭获得基本控制的临床表现为：①心率呼吸减慢；②肝脏缩小；③尿量增加浮肿消退或体重减轻；④心脏回缩；⑤食欲精神好转

　　为减少洋地黄中毒的发生现已趋向将化量调低并提出采用每日维持量疗法洋地黄的每日排泄量与体存量是相关的即体存量多则清除多体存量小则清除小首先不给“化量”而每天给予维持量经过4～5个半衰期即可达稳定而高效的血浆浓度即每日口服量与清除量相等的动态平衡与先给“化量”再给维持量所能达到的血浆浓度相同如地高辛的半衰期为1.5天连续给予维持量6～8天之后洋地黄毒甙半衰期较长（5～7天）须经1个月左右即可达到稳定的血浆浓度但婴幼儿发生衰常急性起病病情发展快故对较重的心力衰竭患儿仍先给予洋地黄化以迅速纠正心衰在洋地黄化临床取得满意的效果后改为用每日维持量以维持稳定的血浆浓度有证据表明婴儿及儿童对洋地黄的敏感性比成人低因而按单位体重计算对洋地黄的耐受量比成人大随着年龄的增大对洋地黄的敏感性增加因此小儿的剂量相对比成人高其机理不明但是新生儿和未成熟儿因肝肾功能不完善对洋地黄的敏感必不良风气易致中毒故用量想到宜偏小洋地黄维持量应维持多久须视心力衰竭的原因能否解除而定病因在短期内即可控制的往往不需要维持量或用数日即可停止如重症肺炎并发心力衰竭等病因一时难于控制及心脏代偿功能差的就需要长期服用洋地黄维持量可达数月或数年如风湿怀心脏病并发心力衰竭心内膜弹力纤维增生症等即属于此类随着患者的体重及年龄增长维持量也相应增加

　　洋地黄类药物的选择视病情轻重缓急而定儿科多用地高辛在一般性充血性心力衰竭可采用每日维持量疗法口服地高辛新生儿8～10μg/kg婴幼儿10～15μg/kg学龄儿8～10μg/kg分2次服病情较重者口服地高辛首次量为洋地黄化量为1/2余量分2次6小时服1次急性充血性心力衰竭急性肺水肿病情危急或昏迷呕吐不能进食者可注射作用迅速的洋地黄制剂1次由静脉注入地高辛化量的1/2余1/2分2次每隔4～6小时1次如需要维持疗效可于末次用药12小时后口服地高辛维持量近年报道用β-甲基地高辛治疗小儿心衰该剂口服吸收完全用药后15分钟起作用4小时后血药浓度下降半衰期2～8小时作用可维持8天其他药理作用同地高辛由于口服吸收完全半衰期略长故用量应较地高辛减少1/4～1/5

　　(3)洋地黄毒性反应：洋地黄的治疗量与中毒量相近约为中毒量的60%心力衰竭越重心功能越不好则治疗量与中毒量越接近故易发生中毒肝肾功能发生障碍电解质紊乱低钾血症低镁血症高钙血症心肌炎心肌代谢障碍及大量利尿之后均易发生洋地黄中毒

　　洋地黄的毒性反应如下：①胃肠道症状为恶心呕吐②心律失常以Ⅰ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）室性及房性过早搏动非阵发性交界性心动过速严重窦性心动过缓及窦房阻滞为多见其他尚有阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞等③神经系统症状为嗜睡昏迷及色视等比较少见用各种强心甙（如各种洋地黄毒甙及毒毛旋花了甙）时往往无胃肠道中毒反应常出现心律失常用洋地黄前后最好做心电图检查以便及时发现毒性反应

　　应用放射免疫法测定血清中地高辛的浓度可辅助洋地黄中毒的诊断地高辛口服6小时或静注4小时后在心肌组织中的含量和血清浓度的比例比较恒定（如地高辛为33∶1）应在此时采血测定临床应用一般治疗量地高辛有效的血清浓度儿童为1.3ng/ml婴儿2.8ng/ml一般认为如地高辛血清浓度儿童＞2ng/ml婴儿＞3ng/ml新生儿＞4ng/ml为洋地黄中毒虽然血清治疗浓度和中毒浓度之间有一定重叠但一般认为用放射免疫法测定血清浓度为一种有价值的方法但最后仍需结合病情及临床情况来确定是否有洋地黄中毒测定地高辛血清浓度除可协助洋地黄中毒之诊断外尚可提供以下情况：①地高辛用量是否充足；②意外服用地高辛的早期诊断；③肾功能衰竭患者地高辛用量的监察有人发现用放射免疫方法测定未接受地高辛药物之婴儿血清其地高辛浓度竟达0.35～1.5ng/ml此现象如何解释尚未得出结论

　　一旦出现中毒反应应立即停用洋地黄及利尿剂较轻者可口服氯化钾1～1.5mmol/(kg·d)〔75～100mg/(kg·d)〕严重心律失常者应在心电图观察下由静脉点滴氯化钾溶液（5%葡萄糖溶液500ml内含氯化钾20～40mmol）每小时滴入0.5mmol/kg总量不超过2mmol/kg一旦心律紊乱消失或出现高钾心电图改变应立即停止注入钾剂患高钾血症及肾功能衰竭者忌用静滴钾剂由于洋地黄中毒引起Ⅲ度房室传导阻滞时或接近Ⅲ度房室传导阻滞时则禁用氯化力争上游静滴以免钾离子更促进传导障碍而造成危险苯妥英钠静脉注射对洋地黄中毒而造成危险苯妥黄钠静脉注射对洋地黄中毒引起严重室性主律异常效果较好一般剂量为2～3mg/(kg·次)溶于5%葡萄糖液10ml于5～10分钟内缓慢静注年长儿首次量一般用100mg无效时10～15分钟后可重复最多不超过3次利多卡因对纠正室性心律效果也较好每次静注1mg/kg必要时10～15分钟重复使用总量不超过5mg/kg有效可静脉滴维持20～3μg/(kg·min)对Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品0.01～0.03mg/(kg·次)静脉注射必要时采用人工心脏起搏器近来应用地高辛特异抗体治疗大剂量高辛中毒引起的严重高血钾中枢神经抑制及Ⅲ度传导阻滞获得良好的效果根据地高辛体存量折算抗体用量大约1mg地高辛需用100mg地坑辛抗体

　　(4)使用洋地黄的注射事项：①了解患儿在2～3周内洋地黄使用情况所有剂型用量及用法等②掌握洋地黄地用法及用量至少应熟悉一种口服及一种静脉制剂的用法及用量因洋地黄中毒常由用量不当所引起③洋地黄化量及维持量必需对具体病例作具体分析计算量仅供参考④了解引起洋地黄中毒的各种原因如电解质紊乱等⑤用洋地黄前做好心电图检查便于对照用洋地黄后心电图可出现洋地黄型的ST-T改变（主要为ST段斜行下降及T波降低或双向；QRS波主波方向向下的导联则ST段斜行上升及T波起立或双向）及Q-T间期缩短这种洋地黄中毒及过量只有出现心律失常才能诊断为洋地黄中毒用药前后一系列心电图检查可做为诊断洋地黄中毒的参考⑥钙对洋在黄有协同作用故用洋地黄类药量应避免给钙剂但在低钙血症时仍可酌情给钙盐注射液⑦测定血清中洋地黄浓度

　　3儿茶酚胺类药物  β-肾上腺素能受体剂如肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺等作用于β-肾上腺素能受体有正性肌力作用使心肌收缩力加强心输出量增加常用于紧急情况尤其心力衰竭伴有低血压时心脏术后低心排综合征时常用的有：

　　(1)多巴胺（dopamine）：直接作用于心肌的β₁-肾上腺素能受体加强心肌收缩力同时可选择性地作用于多巴胺受体使肾肠系膜脑及冠状血管扩张用药后心脏指数增加周围血管阻抗下降肾小球滤过率及肾血流量增加而有利尿作用多巴胺的作用与剂量相关小剂量2～5μg/(kg·min)兴奋多巴胺受体尿量增加；中等量5～10μg/(kg·min)兴奋β受体心肌收缩力增强心率加快同时扩张肾血管尿量增加；大剂量＞μg/(kg·min)兴奋α受本使周围血管收缩血压上升用量开始宜小约1～2μg/(kg·min)其后逐渐加大可达2～10μg/(kg·min)

　　(2)多巴酚丁胺（dobutamine）：为新合成的多巴胺侧链诱导体作用于肾上腺素能受体对心肌有较强的正性肌力作用静滴开始时为2～5μg/(kg·min)逐渐增加至10～15μg/(kg·min)有的报告认为此药较多巴胺疗效显著

　　(3)异丙肾上腺素（isoprotenerol）：有增加心肌收缩力作用但有使心率加愉及血压降低之弊用量为0.05～0.5μg/(kg·min)静滴

　　(4)肾上腺素（epinephrine）：可提高心脏指数及血压用量0.05～1.0μg/(kg·min)静滴上述药物作用快持续时间短应持续静滴静注1～2分钟起效10～15分达高峰停药10～15分作用消失

　　异丙肾上腺素及肾上腺素易致快速心律失常多用于心动过缓者

　　4其他增强心肌收缩力的药物 是一类非洋地黄或β受体兴奋的正性肌力药已用于临床的有：

　　(1)近联吡啶酮（amrinone）：可能通过抑制磷酸二酯酶Ⅱ和增加环磷酸腺苷（cAMP）浓度使细胞内钙离子浓度增加从而增强心肌收缩力同时也作用于外周血管引起血管扩张减轻前后负荷多用于慢性充血性心力衰竭如扩张型心肌病口服吸收良好1小时显效持续5小时以上成人口服量初始每日100mg分3次渐增至每日300～600mg静脉注射首剂0.25～0.75mg/kg2～3分钟内注入2分钟显效10分钟达峰值持续1～1.5小时以后用5～10μg/(kg·min)维持用药后心输出量增加左室充盈压及外周阻力下降长期服药40%发生副作用包括低血压心律失常血小板减少发热肝炎胃肠功能障碍及肾性尿崩症小儿静脉注射首剂0.5mg/kg以后以5～10μg/(kg·min)维持儿科应用尚缺乏经验

　　(2)二联吡啶酮（milrinone）：作用较氨联吡啶酮强10～40倍副作用少口服效果好成人每次口服7.5～10mg6小时1次长期服用未发现上述氨联吡啶酮的副作用用药后心脏指数增加肺毛细血管楔压降低运动耐力增加也可静脉用药小儿静脉注射首剂0.01～0.5μg/kg以后0.1～1.0μg/(kg·min)维持目前儿科尚缺乏经验

　　5利尿剂 前负荷增加为心力衰竭一重要生理病理改变使用利尿剂以减轻前负荷为治疗心力衰竭的一项重要措施在应用一般治疗及洋地黄类药后心力衰竭仍未控制时或对严重浮肿急性肺水肿的病例应在使用洋地黄类药物的同时兼用利尿剂强效利尿剂产生利尿作用减少血容量降低回心血量降低左室充盈压使肺毛细血管楔压下降减轻前负荷急性左心衰竭肺水肿选用强利尿剂利尿酸或速尿该药主要作用于亨利氏袢升支抑制肾小管对钠及氯离子回吸收作用静脉注射后10～20分钟开始显效2小时作用达高峰可维持6～8小时慢性充血性心力衰竭一般采用噻嗪类与保钾剂尿剂联合使用采用间歇疗法以维持疗效服药4天停药3天以防止电解质紊乱心力衰竭患者可产生继发性醛固酮增多症加用安体舒通可使增高的醛固酮降低增加尿量浮肿严重及顽固性心力衰竭者也可用利尿酸或速尿长期使用任何利尿剂易致电解质失衡应密切注意

　　6血管扩张剂 血管扩张剂可改善急慢性心力衰竭患者的心脏功能增加心搏量其主要原理是扩张动脉阻力血管及静脉容量血管减轻心脏的负荷以减轻后负荷为主血管扩张剂可分三类：①扩张静脉容量血管如硝酸甘油硝酸异册梨醇使升高的左室舒张末期压降低减轻肺瘀血；②扩张小动脉如酚妥拉明肼苯达嗪使体循环血管阻力下降从而增加心输出量；③扩张小动脉及静脉具有联合作用使肺淤血减轻心输出量增加如硝普钠及哌唑嗪（prazosin）由于心脏的前后负荷减轻提高心搏量减少肺充血改善心肌能量的消耗和心肌的电稳定性以致减少室性过速性心律紊乱在使用血管扩张剂过程中密切监测血压心率的变化有条件监测血液动力学变化则更为理想血压变化与药物种类剂量给药速度及病情基础有关应避免使血压明显下降而加重心肌缺氧一般以收缩期血压下降1.33kPa(10mmHg)左右为宜扩血管药物只有在不太影响动脉血压的情况下才能收到改善血液动力学方面的效果治疗前血压偏低者不是应用血管扩张药物的禁忌当血液动力学改善之后心搏量增加血压反而可能回升应用血管扩张药物时心率一般变化不大应先从小剂量低速率开始效果不明显时再逐渐加量常用的血管扩张药物有：

　　(1)硝普钠（sodium nitroprusside）：选择性直接作用于血管平滑肌使小动脉和小静脉壁的张力降低对前者作用较强从而减轻前后负荷作用快作用时间短故需静滴给药一般用量为0.25～8μg/(kg·min)可以0.25μg/(kg·min)开始逐渐增加用量至平均动脉压下降0.667～1.333kPa(5～10mmHg)或临床症状改善一般为2.5μg/(kg·min)停药时也应逐渐减量或口服哌唑嗪以维持疗效滴注硝普钠可产生氰化物与血红蛋白结合形成氰化高铁血红蛋白产生毒性反应凡用药超过72小时以上者应检测血液硫氰酸盐值达5～10mg/dl即可出现毒性反应：恶心呕吐乏力血浓度更高高时发生定向力障碍精神症状木僵甚致抽风硝普钠遇光降解用时应避光随配随用

　　(2)酚妥拉明（苄胺唑啉phentolamine,regitine）：为α肾上腺素能受体阻滞剂主要扩张小动脉减轻后负荷降低周围血管阻力增加周围血容量对静脉容量血管作用较小此外还有正性肌力及变时性作用作用迅速持续时间短宜静滴给药静注15分钟后作用消失一般可用5～10mg加入100～200ml葡萄糖液内静脉点滴从每分钟10滴开始或用0.1～0.3mg/(kg·次)溶于20ml葡萄糖液内于10～15分钟缓慢静脉注射年长儿1次量不应超过10mg必要时可每隔0.5～1小时重复1次或1～2μg/(kg·min)静滴对重症左心衰竭肺水肿疗效好此药缺点是易致心率加快突然出现低血压亦可致心律失常用时应密切观察

　　(3)哌唑嗪（prazasin）：为α-肾上腺素能受体阻滞剂使小动脉及静脉扩张可减轻心脏负荷以减轻后负荷为主口服后作用可持续4～6小时用量首剂5μg/(kg·次)每6小时1次副作用有头晕疲乏无力心慌头痛等病人服用首剂时易发生体位性低血压而以后服用首剂时易发生体位性低血压而以后服用则无此反应有人报告应用静滴硝普钠治疗6例严重充血性心力衰竭经用常规洋地黄利尿剂无效的患者其原发心脏病为先天性心脏病术后及充血性心肌病其中4例经静脉滴硝普钠症状改善停用硝普钠后除每日用洋地黄及利尿剂外仍继续用口服哌唑嗪维持治疗均获不同程度好转心衰控制心胸比例缩小

　　其他血管扩张药尚有硝酸甘油二硝酸异山梨醇酯肼苯哒嗪苯苄胺等在儿科临床尚属于试验阶段

　　(4)血管扩张剂与儿茶酚胺类药物的联合使用：有的作者报告将血管扩张剂与儿茶酚胺类药物联合应用如硝普钠与多巴胺或硝普钠与肾上腺素并用有时取得的效果比单用其中一种药物好特别是对心力衰竭伴有低血压者更为适宜小剂量多巴胺可以增加心搏量避免血压过分下降

　　据报告应用硝普钠1.5～10.8μg/(kg·min)与肾上腺素〔0.15～0.45μg/(kg·min)〕联合治疗心内直视手术后低排量心力衰竭患儿13例获得明显效果单用硝普钠治疗时心脏指数虽稍有增加但未超过2L/(min·m²)加用肾上腺素后心脏指数均上升全部超过2L/（min·m²）对慢性充血性心力衰竭的成人患者应用硝普钠（40～100μg/min）和多巴胺〔5～7μg/(kg·min)〕也获得左心功能的改善较单用硝普钠或单用多巴胺所获得的效果显著扩血管疗法主要用于强心利尿等疗效不著的较顽固的心力衰竭患者

　　7血管紧张素转移酶抑制剂 其治疗心衰的主要机制是抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度代偿作用通过抑制血管紧张素转移酶的活性使血管紧张素Ⅱ生成减少从而小动脉扩张外周阻力下降后负荷降低；再则醛固酮生成减少水钠潴留减轻前负荷降低心功能得到改善另外血管紧张素转移抑制剂尚有一些非血管紧张素依赖作用：①影响激肽彩放酶激肽系统使缓激肽不平升高缓激肽有扩张血管作用尤其在肾脏局部作用更明显②便前列腺素合成增加血管扩张肾功能改善利尿加强导致前负荷下降左室充盈压降低③减弱交换感神经兴奋怀抑制去甲肾上腺素的分泌使血管收缩作用减弱④抑制血管加压素的作用转换酶抑制剂治疗心衰已取得显著效果常用制剂用：

　　(1)卡托普利（captopril）：又称开搏通巯甲丙脯酸口服65%～75%经胃肠道吸收1小时后血浓度达峰值血浆半衰期1.9±0.5小时8小时后血中已检测不出经肾排泄每日应服药3～4次尿毒症者血浆半衰期延长与地高辛合用可使后者血浓度提高10%左右但地高辛毒性作用并未增加用于治疗心衰时体内钾总含量及血清钾浓度增加故应少补钾盐并慎用贮钾利尿剂

　　应用卡托普利后近期血流动力学效应：体循环和肺循环阻力下降；肺毛细血管楔压下降；心脏指数每搏指数均有增加；心肌氧耗减少改善氧的供需比率病人气急乏力等症状减轻心功能改善Ⅰ～Ⅱ级活动耐力增加尿量增多并减少心衰时心律失常的发生率这可能与纠正低钾及抑制交感神经兴奋有关无期效应：仍维持近期血液动力学方面的改善心功能更加好转心胸比例缩小

　　口服用量新生儿每次0.1mg/kg开始日2～3次然后逐渐增加至1mg/(kg·d)婴儿及学龄前儿童0.5～5mg/(kg·d)分3次服青少年每次6.25～50mg日2～3次开始量宜小并应监测血压以后渐加量大多数患者能耐受副作用较少见副作用有低血压粒细胞减少味觉异常口腔溃疡皮疹发热蛋白尿及肾功能损伤原有病态窦房结综合征者易发生严重心动过缓

　　(2)依那普利（enalapril）：又称乙丙脯氨酸与卡托普利比较有以下不同点：①起效时间慢口服后4小时达峰值半衰期长约33小时每日服药1～2次即可②用药后血压下降较明显应监测血压而其他副作用较少

　　口服开始剂量每日0.1mg/kg分2次逐渐增至0.5mg/(kg·d)曾报道依那普利治疗严重心衰婴儿8例年龄4天～12周其中左向右分流为主的心肌炎各1例经治疗2周后除心骨炎1例外余7例心衰均明显好转低钠血症恢复血尿素下降首剂用药后血压下降均＜1.3kPa(10mmHg)平均剂量为0.26mg/(kg·d)〔0.12～0.43mg/(kg·d)〕

　　血管紧张素转移酶抑制剂可与地高辛利尿剂联合应用临床用于扩张型心肌病瓣膜病变和左向右分流型先天性心脏病并发心力衰竭均有效与一般血管扩张剂比较有以下优点：①疗效持久②不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统③不增强交感神经活性④不引起水钠潴留⑤改善心肌代谢并可使肥厚的心肌回缩因此血管紧张素转移酶抑制剂在心力衰竭的药物治疗上具有独特的地位

　　8急性左心衰竭肺水肿的治疗

　　①采用迅速作用的强心甙如地高辛西地兰或毒毛旋花子甙K静脉注射以增强心脏收缩力增加心搏量同时用强利尿剂如速尿利尿酸促进钠及水的排泄消除肺水肿

　　②给氧如病儿有泡沫状痰液可使氧通过含有乙醇的雾化器口罩给氧者乙醇浓度为30%～40%鼻管给氧者乙醇浓度为使泡沫破裂增加气体与肺泡壁的接触面改善气体交换必要时应用人工呼吸机或面套加压呼吸使肺泡内压力升高超过肺毛细血管压以减轻肺水肿～～～

　　③用吗啡或其它镇静剂解除烦躁不安休克昏迷及呼吸衰竭者忌用

　　④减少肺循环血量病儿取坐位或半位坐下肢下垂以减少静脉回流还可采用止血带束缚四肢止血带压力以低于动脉舒张压之间每15分钟轮流将一肢体的止血带放松

　　⑤静脉滴入血管扩张剂或血管扩张剂与正性血管收缩的药物联合应用

　　9改善心室舒张功能 心室舒缓性及顺应性下降舒张期心室充盈障碍可导致心衰如肥厚型心肌病限制型心肌病均不宜用传统治疗心衰的正性肌力药物肥厚性心肌病可用β阻滞剂或钙拮抗剂前者如心得安2～4mg/(kg·d)分3次后者如异搏停3～6mg/(kg·d)分3次或稍苯吡啶硫氮酮等均应从小量开始逐渐增加限制型心肌病主要用利尿剂等对症治疗

　　10其他药物治疗

　　⑴肾上腺皮质激素：有强心抗醛固酮对抗抗剂尿素的作用直接作用于肾脏抑制钠离子回吸收对急性左心衰竭及顽固性心力衰竭治疗有肯定疗效采用静脉给药氢化可的松5～10mg/(kg·d)溶于5%葡萄糖液缓慢静滴短期应用心衰控制即应停药

　　⑵极化液及能量全剂：极化液（10%葡萄糖10ml中加10%氯化力争上游3ml和普通胰岛素4U）及能量保剂（辅酶A50mg三磷酸腺苷20mg和细胞色素X30mg）可改善心肌代谢作为辅助治疗近年应用辅酶Q10治疗充血性心力衰竭有一定效果

　　11病因治疗 控制心力衰竭的同时必须进行病因治疗例如急性风湿热需用抗风湿药物如肾上腺皮质激素及阿司匹林部分先天性心脏开门见山可施行手术高原性心脏病病程迁延者经过治疗使病情稳定后应及早转往平原地区侵略或缺乏维生素B₁时应输血或供应大量的维生素B₁