窒息复苏是产
儿麻醉三科医生助产士护士必须掌握的技术
要求培训合格再上岗
遇到高危孕妇有胎儿窘迫估计娩出时有窒息可能者应通知儿科医师到场参加抢救复苏的ABCDE方案是指通畅呼吸道建立呼吸恢复循环辅助用药评价和监护重点是前3项中的第1项ABC做到后很少需要用药没有处理好第一口呼吸急于用药是错误的具体运用时需要不断的评估来指导决策以作为下一步操作的依据评价的主要指标是呼吸心率和皮色Apgar评分不是决定是否要开始复苏的指标更不是决定下一步该怎么复苏的决策依据因为等到一分钟评分结果出来再开始复苏就会失去宝贵的抢救时间实际临床上也没有都等评分结果出来再抢救生后1分钟内的AP-gar评分还是反映了初生时的基本情况而5分钟的评分对判断预后尤为重要
1大致程序
(1)充分了解病史做好复苏的思想和物资准备工作如人员氧气保暖设备一次性吸管气囊面罩复苏器新生儿喉镜电池小灯泡气管内导管接头听诊器等器械的检查急救用品备足定位安置便于立即取到因为复苏成败与时间密切有关呼吸停止延迟复苏1分钟出现喘息约晚2分钟恢复规则呼吸约晚4分钟
(2)胎头娩出后不应急于娩肩而应立即挤尽或用负压球吸尽口咽鼻部的粘液新生儿出生时要有良好的保暖环境用远红外辐射保暖装置最佳不得已情况下也可用大支光白炽插灯等临时保暖但需当心不要烫伤生后立即揩干身上的羊水和血迹能减少蒸发失热由于窒息儿体温调节不稳定一旦受寒就会增加代谢和耗氧来维持体温并出现代谢性酸中毒体温下降后纠正缓慢新生儿摆好轻度头低足高位(≈15°)后再用一次性吸管吸净口咽鼻部粘液每次吸引勿超过10秒刺激口咽深部的迷走神经可导致心动过缓或呼吸暂停如有胎粪污染羊水防止吸入深部接生者可用双手紧箍其胸部立即用喉镜气管插管吸清后再触觉刺激使哭每次使用喉镜气管内插管和吸引的时间要求在20秒钟内完成用电动吸引泵者负压应根据粘液稠度调节在60～100mmHg吸管连接处要有T形指孔或笛口以便在吸引时控制
(3)当评价有自主呼吸心率>100次/分皮色红润或手足发绀者只需继续观察个别呼吸心率均正常而仍有中枢性的全身青紫往往是血氧仅够供应正常心率而不够全身需要或有先天畸形所致这种不够正压给氧指征的青紫应给80～100%的常压给氧待皮色转红再逐渐降低氧浓度以免氧中毒
(4)无自主呼吸或心率<100次/分以及给纯氧后仍有中枢性青紫者须立即用气囊面罩复苏器加压给氧速率为每分钟40次第一口呼吸约需2.94～3.92kPa(30～40cmH2O)的压力才可扩张肺叶以后只需1.47～1.96kPa(15～20cmH2O)压力即可对肺顺应性差者需给1.96～3.92kPa(20～40cmH2O)压力大多数窒息儿经此通气即可好转而毋需其它处理但操作者必须熟悉该器械的原理才能正确安全地使用
(5)母在分娩前4小时用过麻醉药而导致新生儿呼吸抑制者给钠洛酮
(6)无药物抑制而用复苏器15～30分后心率>100次/分者可停用复苏器观察自主呼吸心率60～100次/分有增加趋势者继续面罩加压给氧;无增快者改用气管插管加压给氧若心率<80次/分加胸外心脏按压在胸骨下1/3区下压1～2cm用双手拇指手掌法和双指法均可每分钟120次30秒钟未见好转者开始用药(表13-16)
(7)1∶10000肾上腺素加等量生理盐水快速气管内注入可加强心脏及外周血管收缩力使心率加快必要时可每5分钟重复一次当心率>100次/分停止用药<100次/分有代谢性酸中毒时同时已建立良好通气者给碳酸氢钠若心率正常而脉搏弱给氧后仍苍白复苏效果不明显时就当考虑血容量不足给用扩容剂在急性失血大于总量20%时血红蛋白及红细胞压积可以正常一段时间
表13-16新生儿窒息复苏常用药
药物浓度预备量剂量途径和速度备注
肾上腺素1∶1001ml0.1～0.3ml/kg1V或1T快给1T时加NS 1∶1稀释
碳酸氢钠5%10ml2～3ml/kg1V慢!>5分钟有效换气后才用, 可加等量5%GS或DDW
扩容剂自身胎盘血全血血浆5%人体白蛋白生理盐水40ml10ml/kg1V5～10分钟给完
钠洛酮0.4mg/ml 1mg/ml1ml0.25ml/kg 0.1ml/kg1M1V1T或SQ快给
多巴胺或及/多巴酚丁胺6×体重kg×所需剂量μg/kg/min
-----------------
所需液体量ml/hr
=每100ml内加药的剂量开始时5μg(或二药各半)/kg/min必要时渐加至20μg静脉点滴严格 控制滴速密切观察心率及血压
经上述用药后周围组织仍有灌注不足脉细持续休克者可用多巴胺其作用与剂量大小有关小剂量(2μg/kg·min)有扩张肾脑肺血管作用增加尿量和钠的排出;中剂量(2～10μg/kg·min)增加心脏收缩力和升高血压;大剂量(10～20μg/kg·min)增加血管收缩升高血压新生儿窒息休克时多伴有酸中毒肺血管收缩血流量减少故治疗多采用小剂量在5μg/kg·min左右或和多巴酚丁胺各半的小剂量开始在心率血压的密切监护观察下逐渐增大剂量
2复苏后处理与护理 窒息缺氧对新生儿是个很大的挫折一时好转并不表示完全恢复积极的复苏后处理对减少和减轻并发症改善预后起很大作用
(1)注意保暖体温尽量维持在中性温度36.5℃左右减少耗氧密切观察呼吸心音面色末梢循环神经反射及大小便情况待呼吸平稳皮色转红半小时后停止给氧呼吸是监护重点呼吸评分和呼吸次数对复苏后的观察有一定帮助(表13-17)初生12小时内每4小时一次以后24小时内每8小时评一次最后在出生后48小时再评一次二次评到8分以上可停止再评预后良好二天 后情况仍差可每12小时续评预后严重假使呼吸次数有增无减并又出现呼吸困难则要考虑有无气胸如窒息儿呼吸已接近正常而2天后又加快者常是继发肺炎的征兆若反复呼吸暂停可用氨茶碱首剂7～8mg/kg肌注或缓慢静脉注射(15分钟以上)以兴奋心脑扩张血管和利尿以后每6小时0.5～ 2mg/kg静脉注射过快或剂量过大可致血 压降低恶心呕吐和惊厥
表13-17呼吸评分法
体征0分1分2分
胸腹部动作不协调稍不协调同时起伏
肋间肌动作极度下陷稍微下陷不下陷
剑突部动作极度下陷稍微下陷不下陷
颏口动作颏向下张口呼吸颏向下闭口颏不动闭口
呻 吟不用听诊器即听到用听诊器方能听到无
总 分 分
上海市第一妇婴保健院按Silverman氏原著修订
(2)喉有痰鸣音呼吸时声音粗糙呼吸停顿或有呕吐均应用一次性吸管吸引保持呼吸道通畅如拟有脑水肿和缺氧缺血性脑病者则在及时纠正低氧血症和高碳酸血症保证脑组织供氧的基础上用：①速尿1mg/kg肌内或静脉注射减低颅内压②地塞米松0.25～0.5mg/kg每日2～4次肌注或静注连用2～3次后若颅压仍高改用20%甘露醇0.25～0.5g/kg每日4～6次静注两天后逐渐减量③有抽搐者用苯巴比妥首剂15～20mg/kg静脉注射维持量5mg/kg·d分两次静注此药除止痉外还能降低脑组织的代谢和耗氧可预防和减轻脑水肿和颅内出血如与安定0.1～0.3mg/kg静脉注射或/及水合氯醛30mg/kg保留灌肠等药合用止痉效果更好④在正常血容量的低血压心肌收缩力不足时可给多巴胺静滴⑤为了保持脑组织能量代谢可持续静脉滴注葡萄糖<8mg/kg·min使血糖维持在2.8～5.0mmol/L(50～90mg/dl)加强支持治疗可给能量合剂⑥国内正在探索脑细胞代谢药物胞二磷胆碱脑复康等也可考虑使用
(3)凡曾气管插管疑有感染可能者用抗生素预防
(4)重度窒息恢复欠佳者适当延迟开奶时间防止呕吐物再度引起窒息若无呕吐抬高上半身使腹部内脏下降有利于肺的扩张减轻心脏负担和颅内压胃管喂养不能容受者则静脉补液50～60ml/kg有肾功能受损时要限制液量
