注意寻找病因
排出消化道外感染引起的腹泻
先从病史中了解喂养情况
不洁食物史疾病接触史食物和餐饮具消毒情况以区别感染性与非感染性腹泻其次注意发病季节和地区我国北方3～7月份的腹泻多由于大肠杆菌引起而8～12月份的病例多系病毒所致有条件者应作大便培养电镜检查或病毒分离
区别几种不同病原所致腹泻的临床特点以利诊断：
1致病性大肠杆菌肠炎 四季都有发病但5～7月分最多多起病较缓开始轻泻不发热很少吐逐渐发展严重呕吐和低热常与脱水同时出现大便多呈蛋花汤样色淡黄有时粘液较多偶见血丝有腥臭味O111O126O127O128肠炎的大便中可有白色脓液以O111引起者最重O55O86O26和O44所致者较轻此种肠为多呈等渗性或低渗性脱水肠毒性大肠杆菌肠炎泻水样便量多；侵袭性大肠杆菌肠炎因细菌侵入小肠粘膜可引起溃疡大便中常带少量脓或血
2病毒性肠炎 主由轮状病毒引起北京地区多发生在8～12月以10～11月最多多发生在2岁以下小儿潜伏期1～3天起病急早期出现呕吐多合并上呼吸道感染症状体温常在38～40℃腹胀较明显起病1～2日即开始排水样便大便稀薄色淡有时呈白色米汤样或清水样粘液少很少腥臭味多伴严重口渴及烦躁脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性极少低渗性抗生素治疗无效多在5～7日内自然痊愈偶见危重病例末期出现紫绀可能与微循环障碍或心力衰竭有关终至不救
3空肠弯曲菌肠炎 病例有逐渐增多趋平均潜伏期3～5天如感染量小潜伏期延长腹泻前可有发热腹痛等前驱症状偶可出现败血症脑膜炎等严重并发症本病发病季节性不明显以1～3岁最多大便常带血镜检可见白细胞确诊依靠细菌学检查恢复期血清抗体明显升高
4耶氏菌肠炎 耶尔森菌可引起小儿急慢性胃肠炎国内较少主要表现为腹泻发热及腹部绞痛约25%患儿便中带血虽有少数迁延多数患儿呈自限性数日后自愈
5金黄色葡萄球菌肠炎 很少为原发性多继发于口服大量广谱抗生素后症状与病程常与菌群失调的程度有关有时在慢性痢疾基础上继发主要表现为呕吐发热腹泻呕吐常在发热1～5日前出现腹泻初期大便呈黄绿色3～4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便每日可达10～20次或更多体液丢失较大肠杆菌肠炎多脱水和电解质紊乱症状重甚至发生休克大便中常见灰白色片状伪膜（将少量大便放在生理盐水内可见伪膜漂浮水上）对临床诊断有帮助大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌培养有金黄色葡萄球菌生长
6真菌性肠炎 多并发于其他感染如大肠杆菌肠炎久治不愈者多数有长期应用广谱抗生素史在便每日3～4次或稍多黄色稀水样偶呈豆腐渣样有的发绿泡沫较多带粘液大便镜检有真菌孢子及菌丝广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例病史6天～3个月黄绿水便偶带粘液镜下有红白细胞尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌
临床表现：
1一般症状 因腹泻轻征而异
(1)轻型腹泻：主要是大使次数增多每日数次至10科次大使稀有时有少量水呈黄色或黄绿色混有少量粘液每次量不多常见白色或淡黄色小块系钙镁与脂肪酸化合的皂块偶有小量呕吐或溢乳食欲减退体温正常或偶有低热面色稍苍白精神尚好无其他周身症状体重不增或稍降体液丢失在50ml/kg以下临床脱水症状不时显预后较好病程约3～7天在佝偻病或营养不良患儿腹泻虽轻却常每日3～7次色黄常有粘液有恶臭大便检可见少量白细胞大使性状和次数不稳定迁延日久营养情况越恶化常继发泌尿道中耳或其他部位感染
(2)重型腹泻：可由轻型加重而成每日大便十数次至40次开始转为重型时便中水分增多偶有粘液呈黄或黄绿色有腥臭味呈酸性反应换尿布不及时者常腐蚀臀部皮肤表皮剥脱而发红随病情加重和摄入食物减少大便臭味减轻粪块消失而呈水样或蛋花汤样色变浅主要成分是肠液和小量粘液呈碱性反应大便量增至每次10～30ml多者可达50ml镜下见脂肪滴游动的细菌粘液重症偶见红细胞白细胞可达每高部视野10个左右患儿食欲低下常伴呕吐多有不规则低热重者高热体重迅速降低明显消瘦如不及时补液脱水酸中毒逐渐加重少数重症起急遽高热达39～40℃频繁地呕吐泻水样便迅速出现水和电解质紊乱的症状近十余年来由於能提早就诊严重的重型腹泻已明显减少
2水和电解质紊乱症状 以脱水酸中毒为主有时有低钾低钙症状
(1)脱水：患儿较快地消瘦体重减轻精神萎靡皮肤苍白甚至发灰弹性差前囟和眼窝下陷粘膜干燥腹部凹陷脉细数血压降低和尿量减少脱水分为轻中重三度：①轻度脱水：体液丢失占体重的5%以下患儿精神稍差面色略苍白皮肤稍干但弹性尚好眼窝稍差面色略苍白皮肤稍干但弹性尚好眼窝稍陷小便较平时略少；②中度脱水：体液丢失约占体重的5～10%患儿萎靡阵阵烦躁皮肤苍白发灰干燥松弛弹性差捏起后不能立即展平口周发青前囟和眼窝明显下陷唇及粘膜干燥心音钝腹部凹四肢发凉小便明显减少；③重度脱水：体液丢失占体重的10～15%患儿萎靡淡漠对周围环境无反应皮肤苍灰弹性极差捏起后不易平复前囟与眼窝深陷眼不闭结膜干涩哭无泪角膜无光口唇发绀粘膜干燥不清心率速血压不易测出腹深陷四肢厥冷尿极少或无尿
估计脱水程度时应重视眼窝前囟凹陷程度低渗性脱水易出现皮肤弹性减低而营养不良儿平时平时弹性就差应予注意
不同脱水类型临床症状也有差异低渗性脱水时因细胞外液丢失多患儿脱水症状出现早且较重但口渴较轻而萎靡较重；高渗性脱水时细胞内液外移细胞外液相对丢失较少患儿口渴明显发热烦躁肌张力增高偶有惊厥眼窝前囟凹陷较轻手足较温脉搏可及
(2)酸中毒：主要是精神萎靡呼吸深长呈吧息状严重者呼吸增快甚至昏迷新生儿或小婴儿无或较晚出现呼吸深长主要表现为嗜睡苍白拒食衰弱等估计酸中毒时要注意患儿年龄
(3)低钾血症：多在水泻1周以上出现明显低钾原有营养不良者出现较早较重一般患儿未输液前较少有低钾症状输入不含钾液体后随脱水酸中毒的纠正逐渐出现低钾症状：精神萎靡肌张力低第一心音钝再重则出现腹胀肠鸣音减弱或消失腱反射减弱如未及时补钾低钾严重时可出现肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹肠麻痹膀胱麻痹腱反射消失心率减慢心律不齐心尖部出现收缩期杂音心脏扩大可危及生命血甭钾在3.5mmol/L以下多出现低钾症状
(4)低钙血症：原有营养不良佝偻病或腹泻日久的患儿常在轮液后出现烦躁不安手足搐搦甚至惊厥等低钙症状检查可见佛斯特氏和腓反射阳性
(5)低镁血症：少数患儿纠正脱水酸中毒补充钙后出现低镁性手足搐搦症表现为手足震颤搐搦哭闹易受刺激不能入睡个别患儿在额部或皮肤皱摺处出现红晕
