急性上呼吸道感染（acute upper res piratory infections）是小儿最常见的疾病主要侵犯鼻鼻咽和咽部因此常用“急性鼻咽炎”（感冒）“急性咽炎”“急性扁桃体炎”等诊断名词也可统称为上呼吸道感染简称“上感”鼻咽感染常可出现并发症涉及邻近器官如喉气管肺口腔鼻窦中耳眼以及颈淋巴结等有时鼻咽部原发病的症状已好转或消失而其并发症可迁延或加重故必须对上呼吸道感染及其并发症的临床特点作全面的观察和分析以便早期诊断早期治疗提高疗效切不可认为是日常小病而轻率对待

　　病原体  以病毒为主可占源发上呼吸道感染的%以上细胞较少见又病毒感染后上呼吸道粘膜推动抵抗力细菌可乘虚而入并发化脓性感染

　　常见病毒：自组织培养法问世以来对病毒了解渐多简述如下：

　　()鼻病毒（rhino virus）：包括多种不同血清型可致上感支气管炎及中耳炎冠状病毒（Coronavirus）也是上感的常见病原但分离需用特殊方法

　　()柯萨基（Coxsackie）及埃可（ECHO）病毒：此类病毒均甚微小属于微小病毒（Picornavirus）均可引起呼吸道症状

　　()流感病毒（influenza virus）：分甲乙丙种血清型甲型可因其抗原结构发生较剧烈的变异而导致大流行估计每隔～年次乙型流行规模较小且局限丙型般只造成散发流行病情也较轻以上型小儿呼吸道疾病中主要引起上感也可引起喉气管支气管炎毛细支气管炎和肺炎

　　()副流感病毒（parainfluenza virus）：分种血清型Ⅰ型又称“红细胞吸附病毒型”（HA）型称“哮吼类病毒”Ⅰ型（HA）往往引起细支气管炎和肺炎也常出现哮吼型又称M-似较少见可在儿童及成人中发生上呼吸道感染

　　()呼吸道全胞病毒（respiratory syncytial virus）：仅有型对婴幼儿呼吸道有很强的致病力可引起小流行岁以内婴儿约%左右可发生毛细支气管炎%左右可致喉气管支气管炎及肺炎等岁以后上述疾病渐少岁以后下呼吸道感染明显减少仅表现为轻型上感

　　以上所述后类病毒均属于粘液病毒在上呼吸疲乏感染中以副流感病毒呼吸道合胞病毒及冠状病毒较为常见

　　()腺病毒（adenovirus）：有余种不同血清型可致轻重不策的上呼吸道感染如鼻咽炎咽炎咽结膜炎滤泡性结膜炎也可引起肺炎的流行型腺病毒可持续存在于上呼吸道腺体中且可引起致死性肺炎第型腺病毒易在学龄儿童中引起流行性角膜结膜炎第型可致咽结膜炎～年夏季曾由于游泳在北京引起型腺病毒咽结膜热流行

　　()肺炎支原体（mycophlasma pneumoniae）：又名肺炎原浆菌或胸膜肺炎样微生物（简称PPLO）不但引起肺炎也可引起上呼吸道感染肺炎多见于～岁小儿

　　常见细菌：仅为的性上呼吸道感染的%左右侵入上呼吸道的继发性细菌感染大多属于β溶血性链球菌A组肺炎球菌嗜血流感杆菌及葡萄球菌其中链球菌往往引起原发性咽炎近年国外文献提到卡他布兰汉氏菌（Branhamelis catarrhails）原名卡他奈瑟氏球菌是鼻咽部常住菌菌群之有时在呼吸道可发展为致病菌感染且有增多趋势但次于肺炎球菌和流感杆菌感染
 　
　　病因学：

　　包括两部分：

　　病原体（在病原学中已述）

　　诱发因素  营养不良和缺乏锻炼以及有过敏体质的小儿因身体防御能力降低容易发生上呼吸道感染特别在消化不良佝偻病等以及有原发性免疫缺陷病或后天获得性免疫功能低下的患儿并发这类感染时往往出现严重症状在气候改变较多的冬春季节更易造成流行必须着重指出上呼吸道感染的发生和发展不但取决于侵入的病原体种类毒性及数量且与宿主防御能力及环境因素有密切关系如居住拥挤大气污染被动吸烟间接吸入烟雾均可降低呼吸道局部防御能力促使病原体生长繁殖故加强锻炼改善营养状况与环境卫生等对预防上感甚为生要　

　　早期仅有呼吸道粘膜下层水肿主要是血管扩张和单核细胞浸润以后转成中性粒细胞浸润上皮细胞受损后剥脱到痊愈时重新增生

　　应注意下列几方面：

　　流行情况  了解当地疾病的流行情况对诊断和鉴别诊断均有帮助患某种急性上呼吸道感染时不但患者症状相似其并发症也大致相同有些常见的急性传染病如幼儿急疹麻疹猩红热流行性脑脊髓膜炎等起病时症状与上呼吸道感染相似故应注意当地流行情况以便鉴别

　　体格检查  仔细做全身格检查以排除其它疾病观察全咽部包括扁桃体软腭及咽后壁如扁桃体及咽部粘膜红肿较重则细菌与病毒感染都有可能；当扁桃体上有脓性分泌物时应考虑链球菌感染如扁桃体上有较大的膜性渗出物或超出扁桃体范围需认真排除白喉般以咽涂片检查细菌必要时作培养如急性咽炎的同时还有出血性皮疹则必须排除败血症及脑膜炎　　轻重程度可相差很大般年长儿较轻婴幼儿时期则重症较多

　　临床表现：

　　潜伏期  大多为～日或稍久

　　轻症  只有鼻部症状如流清鼻涕鼻塞喷嚏等也可用流泪微咳或咽部不适可在～天内自然痊愈如感染涉及鼻咽及咽部常有发热咽痛扁桃体炎及咽后壁淋巴组织充血和增生有时淋巴结可稍肿大发热可持续～日至周左右在婴幼儿容易引起呕吐及腹泻

　　重症  体温可达～℃或理高伴有冷感头痛全身无力食欲锐减睡眠不安等不久即可因部微红发生疱疹和溃疡称泡疹性咽炎有时红肿明显波及扁桃体出现滤泡性脓性渗出物咽痛和全身症状均加征鼻咽分泌物从稀薄变成粘稠颌下淋巴结显著肿大压痛也明显如炎症波及鼻窦中耳或气管则发生其它症状全身症状也较严重较严重症状中要注意高热惊厥和急性腹痛并与其它疾病作鉴别诊断急性上呼吸道感染所致的高热惊厥大多见于婴幼儿起病后～日连续几次急性腹痛有时很剧烈多在脐部周围无压痛往往早期出现大多为暂时性的可能与肠蠕动亢进有关；但也可持续存在有时与阑尾炎的症状相仿多因并发急性肠系膜淋巴结炎所致

　　急性扁桃体炎  是急性咽炎的部分其病程及并发症与急性咽炎不全相同因此可以单独作为个病也可并入咽炎由病毒所致者有时在扁桃体表面可见白色斑点状渗出物同时软腭及咽后壁可见小溃疡双侧颊粘膜充血伴散在出血点但粘膜表现光滑可与麻疹鉴别由链球菌引起者般多在岁以上小儿发病时全身症状较多可有高热冷感呕吐头痛腹痛等以后咽痛或轻或重吞咽困难扁桃体大多呈弥漫性红肿或同时显示滤泡性脓性渗出物患者舌质红或有苔厚如不及时治疗容易出现并发症主要是鼻窦炎中耳炎及淋巴结炎

　　血象  病毒感染般白细胞偏低或在正常范围内但在早期白细胞总数和中性粒细胞百分数可较高；细菌感染则白细胞总数大多增高严重病例有时也可减低但中粒细胞百分数仍增高

　　病程  较轻病例发热时间自～日至～日不等但较重者高热可达～周偶可长期低热达数周由于病灶未清除须经较长时间才能痊愈

　　上呼吸道急性感染如不及时治疗可引起很多并发症特别在婴幼儿时期更为多见并发症可分大类：①感染自鼻咽部蔓延至附近器官较为常见者为急性眼结膜炎鼻窦炎口腔炎喉炎中耳为及颈淋巴结炎其它如咽后壁脓肿扁桃体周围脓肿上颌骨骨髓炎支气管炎及肺炎等亦不少见②病原通过血循环播散至全身细菌感染并发败血症时可导致化脓性病灶如皮下脓肿脓胸心包炎腹膜炎关节炎骨髓炎脑膜炎脑脓肿以及泌尿道感染等③由于感染有变态反应对机体的影响可发生风湿热肾炎心肌炎肝炎紫癜类风湿病及其他结缔组织性疾病等

　　以充分休息解表清热预防并发症为主并应重视般护理及支持疗法

　　药物疗法  可分去因疗法及支持疗法去因疗法中对病毒感染多采用中药治疗有人从初乳中提取分泌性IgA滴鼻每日.～.mg/kg分～次连滴～天结果认为满意细菌性感染则用青霉素或其它抗生素大多数急性上呼吸道感染为病毒感染抗生素非但无效还可引起机体菌群失调有利于病毒繁殖必须避免滥用当合并细菌感染时如β溶血性链球菌A组所引起的咽炎或扁桃体炎青霉素有效如～天后无效应考虑其他病原体感染高热时先用冷毛巾湿敷前额或整个头部每分钟更换次往往可控制高热惊厥此外可用般退热药如适量阿司匹林或用扑热息痛根据病情可～小时重复次但忌用过大剂量以免体温骤降多汗甚至发生虚脱（acetaminophen）对轻症咳嗽小儿尤其是小婴儿不宜给大量止咳的中西药品

　　局部治疗  如有鼻炎为了使呼吸道通畅保证休息应在进食及睡前滴鼻药每日～次每次每鼻孔～滴婴儿忌用油剂滴鼻恐吸入下呼吸道而致类脂性肺炎年长儿患咽喉炎或扁桃体炎时可用淡盐水或复方硼酸溶液（朵贝氏溶液）漱口

　　中医治疗  上呼吸道感染在祖国医学中通称“伤风感冒”根据临床表现可分为风塞感冒和风热感冒两型中医称流行性感冒为“时行感冒”其临床表现与风热感冒相似特点有：①易于寒随热化表现为高热；②热盛时容易引起惊厥（热惊）；③易因食滞引起吐泻等胃肠证候无论风寒或风热其病位在表治法当用解表法以辛温解表治风寒型以辛温解表治风热型此外扁桃体炎为上呼吸道感染中的种常见病现对其中医疗法并叙述

　　()普通感冒：

　　)风寒感冒：此型多见于较大儿童感冒初期出现恶寒发热无汗鼻流清涕头身疼痛咳嗽有痰舌质淡红舌苔薄白脉浮紧治以辛温解表法

　　处方举例：藿香g菊花g苏梗g荆芥穗g连翘g生石育g

　　)风热感冒：此型多见于婴幼儿发热较重或虽汗出而热不解鼻塞流黄涕面赤咽红或咳嗽有痰舌尖稍红舌苔薄白或黄白相兼脉浮数或滑数治以辛凉解表清热解毒法

　　处方举例（适用于表热重者）：银花g连翘g薄荷g板蓝根g牛蒡子g生石膏g

　　处方举例（适用于里热重者）：银花g连翘g菊花g青黛g地骨皮g白薇g生地g板蓝根g生石膏g

　　()流行性感冒：发病急病情较重全身症状较明显容易出现营分证候可采用风热感冒的治疗方法结合临床随证加减

　　按上述普通感冒各型随证选用加下列药物：①高热加黄芩g；高热且大便干者可加小儿牛黄散每次.～.g每日冲服～次②暑季感冒高热神倦恶心呕吐苔腻可加藿香g佩兰g③咳嗽重者加前胡g杏仁g④高热惊厥可选加钩藤g蝉衣g或珍珠母g⑤兼食滞者可选加焦楂g建曲g或莱菔子g

　　关于小儿冲剂药物组成及服法见附录方剂部分

　　()急性扁桃体炎：中医称为“乳蛾”根据临床表现不同可分为“喉蛾红肿”（相当于急性扁桃体炎）和莲房蛾（相当于隐窝性急性扁桃体炎）在急性期均以清热泻火解毒消肿为主要疗法同时可应用外治法

　　处方举例：银花g连翘g马勃g板蓝根g射干g元参g地丁g青黛g可随证选加下列药物；①表热重者加鲜芦根g菊花g无汗如薄荷 g②里热重时高热口渴有汗者加重石膏g黄苓g高热舌质红无汗者加丹皮g③大便燥结时加生大黄g另煎兑服大便通畅则停服④伴有颌下淋巴结肿痛者加夏枯草g胆草g赤芍g

　　此外局部可用锡类散或冰硼散吹喉每次每侧吹少许每日吹～次病情重的婴幼儿咳嗽反射可能减弱用药吹喉时应慎重药量宜少以防啼哭挣扎时吹入所气道

　　对并发性症的治疗  对常见并发症的治疗是处理急性上呼吸道感染的个重要环境必须根据轻重缓急而采取适当措施

　　般护理  注意休息及护理发热期宜给流食或软食吃奶婴儿应暂减乳量以免导致吐泻等消化不良症状室温宜恒定保持定湿度有喉炎症时更要注意为了减轻咽痛及颈淋巴结疼痛年长儿可用冷敷或敷鼻咽分泌物过多时可取俯卧位

　　与流感鉴别  流感有明显流行病史多有全身症状如高热肢酸痛头痛等可有衰竭状态般鼻咽症状如鼻分泌物多和咳嗽等则较全身中毒症状为轻

　　与消化系统疾病鉴别  婴幼儿时期的上呼吸感染往往有消化道症状如呕吐腹痛腹泻等可误诊为原发性胃肠病

　　与过敏性鼻炎鉴别  有些“感冒”患儿的全身症状不重常打喷嚏流清涕鼻粘膜苍白水肿则应考虑过敏性鼻炎在鼻拭涂片检查时如见嗜酸粒细胞增多可助诊断此病在学龄前及学龄儿童多见

　　从血象鉴别  发热较高白细胞数较低时应考虑常见的急性病毒性上呼吸道感染并根据当地流行情况及患儿接触史排除流感麻疹疟疾伤寒结核病等白细胞持续性增高时般考虑细菌感染但在病毒感染早期也可高达×L左右但中性粒细胞则很少超过%白细胞特别高时则须排除细菌性肺炎传染性单核细胞增多症和百日咳等急性咽炎伴有皮疹全身淋巴结肿及肝脾肿大者应检查异常淋巴细胞除外传染性单核细胞增多症

　　急性上呼吸道感染全年都可发生冬春较多在幼儿期发病最多每人每年常有数次；学龄儿童即渐减少致病病毒的传播般通过飞沫传染及直接接触偶可通过肠道可呈流行或散发传染期在轻症只限于最初几天重症则较长继发细菌感染后则更延长人体对上述病毒的免疫力般较短仅～月或稍久但也有长达数年的　

　　①积极锻炼：利用自然因素锻炼体格分重要如经常开窗睡眠户外活动和体育运动等都是积极的方法只要持之以恒经常进行就能增强体质防止上呼吸道感染②讲卫生避免发病诱因：衣服穿得过多或过少室温过高或过低天气骤变环境污染和被动吸烟等都是上呼吸道感染的诱因应注意防范③避免交叉感染：接触病儿后要洗手必要时穿隔离衣隔离不但保护邻近小儿又可减少病儿发生并发症在般托幼机构及医院中可以执行在家庭中成人患者避免与健康儿接触病房要实行通风换气保持适宜的温度消毒出院病人的床铺及常备清洁空床以便随时接收新病人如有条件可用紫外线照射病室与污染地区进行消毒以免病原全播散④药物预防：卡慢舒婴幼儿ml儿童ml口服日次～个月为疗程左旋咪唑.mg(kg·d)周服天个月为疗程中药黄芪每日～g连服～个月以上药物具有提高机体细胞及体液免疫功能反复上呼吸道感染小儿应用后可减少复发次数北京友谊医院儿科曾采用中药加味玉屏风散（配方：生黄芪g白术g防风g生牡蛎g陈皮g山药g研成细末）每日次每次g口服通过年观察认为此药似能使体弱儿童免疫力降低反复呼吸道感染的发病率⑤注射疫苗：最近认为应用减毒病毒疫苗由鼻腔内滴及/或雾化吸入可以激发鼻腔和上呼吸道粘膜表现分泌型IgA抗体的产生从而增强呼吸道对感染的防御能力大量研究工作指出分泌型IgA对抗呼吸道感染的作用比任何血清抗体更佳由于肠道病毒和鼻病毒的型别太多很能进行疫苗预防　

　　全身症状如精神食欲等常较热度及白细胞更为重要如饮食精神如常者预后多良好；精神萎靡多睡或烦躁不安面色苍白者应加警惕