艾滋病有哪些表现及如何诊断？

　　　　临床表现：

　　HIV感染的临床表现分无症状的潜伏和严重的机会感染及肿瘤的临床症状

　　一无症状的潜伏期

　　从感染HIV2-12周后多者6-8周抗HIV抗体转为阳性此时少数人呈现一过性急性感染症状包括发热皮疹僵直淋巴结肿大关节痛肌痛斑丘疹荨麻疹腹痛腹泄及个别病人出现无菌性脑膜炎查白细胞正常但单核细胞增多淋巴细胞比例轻度降低血小板轻度减少其后持续呈无症状期待细胞免疫功能低下时开始发病无症状期可持续2-5年也有超过15年以上大多数成人和青年感染HIV后可长时间没有症状但可检出病毒复制随着免疫系统损伤病毒不断增多大多数感染了HIV的人才出现相关症状如开始时出现倦怠感发热持续不退食欲不振和原因不明的体重减轻继而出现腹泻盗汗淋巴结肿胀(首先腋下股部等)全身症状当HIV侵犯中枢神经系统时常出现痴呆健忘等症状如果仅具有病毒抗体而没有AIDS的特有的机会感染等症状时称AIDS相关征候群(AIDS-related complex ARC)以及持续性全身淋巴结病(PGL)

　　HIV感染后经过2-5年最终发展成AIDS者具有10%左右ARC 30%左右而无症状的HIV携带者占60%左右从ARC发展成AIDS者占15%左右所以大量患者为无症状的携带者这就给AIDS的预防带来极大的困难

　　HIV感染分类及AIDS诊断标准

　　美国1993年修订的HIV感染分类系统及在青少年和成人中扩增监测艾滋病病例的诊断标准见表1

　　表1 美国1993年修订的HIV感染分类系统及AIDS诊断标准

　　CD+4T淋巴细胞分类临床分类

　　(A)(B)(C)

　　无症状的急性(初期)HIV或持续的全身性淋巴结肿大有症状但无A或C的情况有艾滋病指征

　　①≥500/μlA1B1C1

　　②200～499/μlA2B2C2

　　③<200μl(T细胞计数中的艾滋病指征)A3B3C3

　　该标准是根据HIV感染者的临床表现分成ABC三种又用CD4+T淋巴细胞计数将每个临床类型分成三个等级在上述3种临床分类中除分类C全部属艾滋病例外凡CD4+T淋巴细胞<200/μl或CD4+T 淋巴细胞百分比<14%的HIV感染者(即A3B3)也可归入艾滋病病例

　　美国CDC1993年HIV感染分类系统和艾滋病诊断标准说明见表2

　　表2 美国CDC1993年HIV感染分类系统和艾滋病诊断标准说明表

　　分类

　　(下述分类有前提必须是HIV感染者)详细内容

　　分类A：凡是有下列三种情况之一者即可归入A类：

　　1.无症状的HIV感染者;

　　2.持续的全身性淋巴结肿大;

　　3.有急性(初期)HIV感染的疾病或病史者;

　　分类B 有下列11种情况之一者归入B类1.杆菌引起的血管瘤病;

　　2.口咽部的念珠菌病(鹅口疮);

　　3.持续经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病;

　　4.宫颈发育异常(轻度/严重)/宫颈原位癌;

　　5.持续一个月以上的全身性症状如发热(38.5℃)或腹泻

　　6.口腔有毛状粘膜白斑病;

　　7.包括至少二次明显的突发或一处以上皮区的带状疱疹;

　　8.特发的血小板减少性紫癜;

　　9.李司忒菌病;

　　10. 盆腔炎症状性疾病特别是并发输卵管卵巢脓肿;

　　11. 周围神经病

　　分类C 包括25种艾滋病指征疾病凡有其中之一者不论CD+4T淋巴细胞数高低即可诊断为艾滋病1.支气管气管或肺的念珠菌病;

　　2.食道念珠菌病;

　　3.侵袭性宫颈癌;

　　4.弥漫性或肺外的球孢子菌病;

　　5.肺外的隐球菌病;

　　6.引起慢性肠炎(病程>1个月)的隐孢子虫病;

　　7.除肝脾淋巴结外的巨细胞病毒性疾病;

　　8.导致失明的巨细胞病毒性视网膜炎;

　　9.HIV相关性脑病;

　　10. 单纯疱疹引起的慢性溃疡(病程>1个月)或支气管肺炎和食管炎;

　　11. 弥漫性或肺外的组织胞浆菌病;

　　12. 等孢子虫病引起的慢性肠炎(病程>1个月);

　　13. 卡波济肉瘤;

　　14. 伯基特淋巴瘤;

　　15. 免疫母细胞淋巴瘤;

　　16. 脑的原发淋巴瘤;

　　17. 弥漫性或肺外鸟型结核分支杆菌复合症或堪萨斯分支杆菌;

　　18. 任何部位(肺部或肺外的)结核分支杆菌;

　　19. 弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的分支杆菌;

　　20. 卡氏肺囊虫肺炎;

　　21. 反复发作的肺炎;

　　22. 进行性多病灶脑白质病;

　　23. 反复发作的沙门菌败血症;

　　24. 脑弓形虫病;

　　25. 由HIV引起的消瘦综合症

　　典型艾滋病有三个基本特点：①严重的细胞免疫缺陷特别是CD4T淋巴细胞缺陷;②发生各种致命性机会感染(opportunistic infection)特别是卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystis Carini pneumonia 简称PCP);③发生各种恶性肿瘤特别是卡波济肉瘤(Kaposis sarcoma简称KS)艾滋病患者发生PCP的占64%同性恋及非洲艾滋病例中KS发生率较高AIDS病人同时发生PCP和KS死亡率最高

　　二艾滋病患者常见的机会感染：

　　(一)病毒性感染症

　　1.巨细胞病毒感染是一种少见病但在AIDS患者中约占90%是AIDS常见的并发症也是AIDS患者致死的一个重要的合并症感染可累及肺消化道肝及中枢神经系统和多个脏器约有1/3患者合并网膜炎临床症状为发烧呼吸急促发绀呼吸困难等胸部X线照片多出现间质性肺炎的改变双肺野可见弥漫性的毛玻璃或网状小颗粒状阴影晚期因肺泡腔中分泌物贮留而发展为肺泡改变AIDS患者对巨细胞病毒的抗体效价升高

　　2.单纯疱疹病毒感染症：单纯疱疹病毒(Herpes Simplox VirusHSV)引起的感染症与CD4T淋巴细胞数有关在口唇阴部肛周处形成溃疡病变疱疹性瘭疽(广泛皮肤糜烂)等难治病变疼痛明显也可以见到疱疹性肺炎消化道及疱疹性脑炎血清学方面诊断意义不大可用基因诊断方法确诊治疗选用无环鸟苷静滴

　　3.带状疱疹(Herps zoster)本症是由水痘——带状疱疹病毒(Varicella-Zoster virusVZV)引起在美国50岁以下的患带状疱疹者应怀疑有HIV感染的可能非洲多数患者呈现颜面带状疱疹以至发展网膜坏死治疗同单纯疱疹病

　　(二)细菌性感染

　　1.非典型抗酸菌症：AIDS患者并发细菌感染多为分枝杆菌所致的全身感染本病无自觉症状在临床上也没有特异性的表现有些病人出现盗汗高热全身衰弱腹泻腹痛吸收不良等消化系统症状此外还可见到贫血体重下降诊断主要靠血液培养治疗多用抗结核药物但常常有耐药性由于该感染不会危及生命所以可采取消炎解热镇痛剂及加强营养等对症疗法

　　2.结核病AIDS患者常常发生结核病的复发以肺外重症全身感染多见胸X片多为正常由于AIDS患者免疫系统受到破坏所以结核菌素反应多为阴性因多为全身感染故在粪便血液尿痰以及淋巴结肺肝胃肠粘膜骨髓等活检标本的涂片培养均有结核菌的存在在诊断上意义较大治疗可用抗结核药物由于结核菌可以通过飞沫感染等方式向健康人扩散对可疑并发结核病的AIDS患者应服用雷米封预防

　　(三)深部真菌感染症

　　1.念珠菌病(Candidiasis)念珠菌感染是机会真菌症中最常见的一种在AIDS中显得优为突出除了合并皮肤口腔浅部念珠菌感染外还可引起食道念珠菌病可出现体重减少倦怠感非特异的消化系统症状主要有咽下困难胸骨后疼痛诊断可进行白色念珠菌分离AIDS早期诊断依据中本症占很重要的位置治疗采用抗真菌剂可使症状好转但易再发显示难治性

　　2.隐球菌病(Cryptococcosis)AIDS患者合并隐球菌病的发病率为6%以脑脊髓膜炎最为多见亦可合并肺隐球菌病或隐球菌心外膜炎临床上主要表现为发热头痛倦怠感羞明精神状态变化痉挛等症状脑脊液检查在诊断上很重要蛋白细胞数增加髓压升高糖减少等

　　(四)原虫寄生虫侵染

　　卡氏肺孢子虫性肺炎(Pneumocytsis carinii pneumonia PCP卡氏肺炎)：卡氏肺孢子虫是众所周知的典型的机会感染的病原体之一一般在健康人的肺泡中也有寄生但多为不显性也是人畜共患的一种疾病当其宿主免疫功能受某种原因使其减退时得以繁殖及发挥其病原性在AIDS中由于免疫系统受到损害而导致卡氏肺孢子虫肺炎的发生

　　卡氏肺包子虫肺炎是非常重要的机会感染症在初发AIDS时有60%并发此症全病程中将有80%-85%合并本症初期症状由于低氧血症出现进行性呼吸障碍为特征特别是劳动时出现气喘呼吸困难干性咳嗽发热等自觉症状

　　胸X片所见多为非特异的浸润阴影5%显示正常咳痰粘稠确诊需检出卡氏肺孢子虫取材时先洗净支气管肺泡经支气管取材或开胸取肺组织活检

　　关于ADIS并发卡氏肺炎与非AIDS并发卡氏肺炎在临床上有所不同见表3

　　表3 AIDS合并卡氏肺孢子虫肺炎与非AIDS合并卡氏肺孢子虫肺炎的不同点

　　项目AIDS并PCP非AIDS并PCP

　　流行病学发病率高

　　美国占60%～64%

　　日本占半数发病率低

　　CDC：0.01～1.1%

　　Stjode C.R.H22%～42%

　　日本京都医大儿科30.6%

　　前驱症状潜伏期长(1～27日平均28日)比较短(1～15日平均5日)

　　临床症状比较缓慢症状长时间持续发热PaO2x-p等稍缓慢发病急

　　症状急剧

　　治疗效果约两周以上约1～2周以内

　　ST合剂的副作用发疹等副作用频发发病率64.7%副作用轻微者多发病率11.8.%

　　死亡率一次发病到死亡约占50%20%～50%

　　再发率高(约20%)低(成人基本0%小儿占11.8%)

　　病理组织象的改善表现延迟多经治疗早期改善

　　P.C的残留长期残留者多由于治疗显著减少

　　全身播散可能性多(?)少(?)

　　治疗：复方新诺明为首选药物其有效率与AIDS以外的其他免疫缺陷患者几乎相同约占50%～60%但该药引起的药物性发热皮疹白血球血小板减少肝功能障碍等副作用的发生率较高在不经治疗情况下几乎100%死亡

　　AIDS患者还可并发类似于孢子虫病如阿米巴病毒浆体原虫病隐性孢子虫病

　　三艾滋病患者与肿瘤

　　AIDS基于免疫功能缺陷导致肿瘤发生成为AIDS主要的致死原因之一1986年曾在日本长畸召开“Kaposis肉瘤(KS)”及“AIDS”国际研究会中确认AIDS并发KS与原始的KS有所不同故AIDS与肿瘤的关联性引起关注

　　(一)Kaposis肉瘤(Kaposis SarcomaKS)

　　KS是AIDS恶性肿瘤的代表病种KS于1872年由Kaposis首先报道他根据3例患者的观察结果描述了KS的临床特点以皮肤特发性多发性色素性肉瘤认为是非洲大陆赤道地区一种地方多发病在当地地理条件下主要侵犯中老年男性在四肢发生多数的大小不同的结节后人称此病为Kaposis肉瘤

　　Kaposis肉瘤临床症状

　　KS侵犯的部位很广泛四肢颜面以及躯干等处皮肤均可出现口腔粘膜眼睑粘膜处也有发生此外肺肝脾等脏器尤其是消化道发生时易出现大出血危险总之KS可在全身各处发生其临床表现：

　　① 结节型：樱桃红色或紫色表面平滑突出皮肤表面境界清楚质较硬压迫可使其体积缩小放松后10秒内恢复原状此征称为Hayne氏征结节可分布于全身各处但以双下肢脚和前臂等处最常见典型的病灶易出血但无疼痛病人多为年长者病后存活期10年左右

　　② 浸润型皮损互相融合溃疡或疣状增生常累及皮下和骨组织此型多发生于下肢和足部皮损中有结节存在该型进展快存活期不超过3年

　　③ 泛发型：是指除皮损外病变广泛侵及内脏器官组织如胃肠道肝脾呼吸道和淋巴组织等淋巴组织被侵犯时可称淋巴腺样Kaposis肉瘤泛发型虽然只占全部病例的5%左右但病情发展快预后不良常因大出血而危及生命

　　KS肉瘤患者常有营养不良儿童病人可有皮肤粗糙征肠原性肢端皮炎坏血病样皮损及重症口疮等还有50%的病人伴有甲黄症

　　(二)淋巴瘤

　　HIV感染出现非何杰金淋巴瘤是诊断AIDS的一个指标AIDS患者中大约有5%-10%的人可能发生非何杰金淋巴瘤其中包括脑的原发性细胞淋巴瘤大部分患者为分化不良型的淋巴瘤包括小分裂细胞型和大细胞免疫母细胞型这些病人常出现淋巴结外病变并常侵犯骨髓中枢神经系统和胃肠道肝皮肤和粘膜等部位大多数患者表现淋巴结迅速肿大淋巴结外肿块或出现严重的发热盗汗体重减轻有些患者常出现原发于中枢神经系统的淋巴瘤

　　诊断依据：

　　(一) 流行病学及临床表现

　　(二) 实验室检查

　　(1) 主要是中度以上细胞免疫缺陷包括：CD4+T 淋巴细胞耗竭：T淋巴细胞功能下降外周血淋巴细胞显著减少CD4<200/μlCD4/CD8<1.0(正常人为1.25～2.1)迟发型变态反应皮试阴性有丝分裂原刺激反应低下

　　(2) B淋巴细胞功能失调：多克隆性高球蛋白血症循环免疫复合物形成和自身抗体形成

　　(3) NK细胞活性下降

　　(4) 各种致病性感染的病原体检查如PCR组织学证实的恶性肿瘤如KS;

　　(三)HIV抗体检测

　　1.酶联免疫吸附法(ELISA);2.明胶颗粒凝集试验(PA);3.免疫荧光检测法(IFA);4.免疫印迹检测法(Western Blot简称WB法);5.放射免疫沉淀法(RIP)其中前三项常用于筛选试验后二者用于确证试验

　　(四)PCR技术检测HIV病毒

　　艾滋病诊断标准

　　1.艾滋病病毒抗体阳性又具有下述任何一项者可为实验确诊艾滋病病人