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甲状腺功能亢进症的肾损害

(甲亢肾损害)

甲状腺功能亢进症的肾损害怎样治疗?

向您详细介绍甲状腺功能亢进症的肾损害的治疗方法,治疗甲状腺功能亢进症的肾损害常用的西医疗法和中医疗法。甲状腺功能亢进症的肾损害应该吃什么药。

甲状腺功能亢进症的肾损害诊疗知识

就诊科室: 内分泌科 肾内科 治疗费用: 市三甲医院约(1000-5000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 药物治疗

甲状腺功能亢进症的肾损害一般治疗

甲状腺功能亢进症的肾损害西医治疗

一、治疗

对甲亢性肾损害的治疗应主要针对甲亢进行治疗。如有明显症状或为高血钙所致的肾损害,应努力降低血钙并积极对症治疗。

甲亢的治疗主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度,重新建立机体正常的代谢状态。目前,控制甲亢征候群基本的方法有:使用抗甲状腺药物及辅助药物治疗;放射性碘(131I)治疗和手术治疗3种,3种治疗方案各有利弊,选择前必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素。

ATD治疗目前在国内应用最广。它的优点在于剂量调整比较方便,价格低廉,治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长,停药后复发率高,有时可产生较严重的药物副反应。

(1)药物种类:

抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种,前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平。目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑。

(2)适应证:

①青少年及儿童患者。

②轻、中度甲亢。

③妊娠妇女。

④甲状腺次全切除术后复发,又不适用于放射性131I治疗者。

⑤甲亢伴严重突眼者,可先用小剂量治疗。

⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备。

⑦因伴严重器质性疾病,如严重心脏病、出血性疾病,而不能手术者。

(3)剂量与疗程:

硫脲类治疗的总疗程至少为2年,大致可分为3个阶段。

①初治阶段:初治剂量需根据病情而定。对于症状严重或甲状腺肿大明显者,剂量应偏大;症状较轻、TGAb和TMAb的滴度极高、突眼明显及合并妊娠者,剂量应偏小。一般而言,对不同程度的患者,甲巯咪唑(thiamazole,tapazole,他巴唑)20~60mg/d;丙硫氧嘧啶(PTU)200~600mg/d较为适宜,均分3~4次服用。

初治阶段一般为1~3个月,症状常于2~3周开始缓解,如果服药3个月症状仍无改善时,应考虑加大剂量,并检查有无干扰因素,例如服药不规则,以及服用碘剂、感染等应激情况。

多数患者经3个月治疗后,多食、多汗、烦躁等症状明显改善,体重渐增,但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定。如患者上述症状明显改善,甲状腺开始缩小,颈部及心前区杂音减弱;FT4、TT4及T3均降至临界范围;在停用β受体阻滞药的情况下,静卧时心率稳定在80次/s左右时,可以考虑逐渐减量维持治疗。

②减量阶段:符合上述条件进入减量阶段后,可将药物剂量减少1/3,减量后观察2~4周,若病情稳定则再递减1/3,并密切观察。减量不能过急,当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2~4周。

经1~3个月的减量后,若病情仍保持稳定,便开始进入维持量阶段,下列条件可供参考;甲亢的症状、体征基本恢复正常,并稳定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用β受体阻滞药的情况下,日常生活时心率能稳定在85次/s以下。

③维持阶段:维持剂量的大小需根据个体情况而定,每个病人均可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量,当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳),即为该患者的维持剂量。实践证明,多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5~10mg/d,PTU 25~100mg/d。维持阶段至少1年。

④停药:一般用药2年后才考虑停药,停药时须符合下列条件:各种症状、体征消失,病情稳定至少达1年;FT4,TT4,T3,超敏TSH等指标皆完全恢复正常至少达1年;至少连续2次TRAb检测为阴性,2次的间隔期为3~6个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)<5mg/d,PTU<50mg/d。

在整个用药过程中应每隔2~3个月复查甲状腺激素的水平,除可用于判断疗效,还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减;若出现甲减应及时减量。经上述系统性治疗后,多数患者能康复,但对于伴有各种并发症及病情较重的患者,必须根据具体病情综合治疗,此时医师的临床经验甚为重要。

(4)其他辅助药物的治疗:

①肾上腺素β受体阻滞药:目前β受体阻滞药是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物,它虽然不能缩短甲亢的病程,但却能有效而迅速地控制高代谢征群,其中普萘洛尔(心得安)最常用。普萘洛尔(心得安)不仅能有效地控制高代谢征群,还能通过抑制5'-单碘脱碘酶来阻止外周血中的T4向T3转化。用法是20~90mg/d,分2~3次口服,剂量应根据患者的心率来调整。普萘洛尔不仅用于甲亢患者的长期辅助治疗,还广泛用于治疗甲亢危象、甲状腺的术前准备和术中应激等。近来美托洛尔(倍他乐克)也较常用,此药亦能通过抑制单碘脱碘酶阻止T4向T3转化。此类药物对有支气管哮喘、心脏传导阻滞、充血性心力衰竭等,以及甲亢妊娠分娩前的患者应慎用。

②甲状腺素片:关于使用抗甲状腺药物(ATD)的同时是否可合用甲状腺素片,目前争议较大。反对者认为甲亢患者再服用甲状腺激素会加重病情;支持者认为经抗甲状腺药物(ATD)治疗后血中TSH的浓度逐渐回升,而TSH能加重突眼和甲状腺肿,因此少量服用甲状腺素片可抑制TSH回升的速度,防止突眼的发生或恶化。另有报道称,合用甲状腺素片后甲亢的复发率比单用ATD者低。开始可用左甲状腺素钠(L-T4)片25~50μg/d或甲状腺素片20~40mg/d,以后随ATD的减量而相应地递减。虽然对是否合用甲状腺素片的争议较大,但遇到下列情况还是应当合并使用:

A.突眼明显者。

B.甲状腺明显肿大者。

C.胫骨前黏液性水肿者。

D.甲亢伴妊娠者。

E.服用ATD剂量较大者甲硫咪唑>40mg/d或PTU>4mg/d)。

③地塞米松:此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素的浓度,还能显著抑制外周血中的T4向T3转化,因此近年来认为是一种重要的辅助性药物。国内目前应用较少。笔者认为对于病情较重的患者,短期内适当加用地塞米松能迅速改善症状。用法是2~8mg/d,分次口服,症状减轻后即减量。

④碳酸锂(lithium carbonate):此药原是抗躁狂药,因能轻度抑制甲状腺激素的释放,且有刺激骨髓生成粒细胞的作用,因而被用于甲亢。用量为300~600mg/d,分3~4次给药。但由于碳酸锂的疗效较弱而副作用较大,近年已很少使用,目前只用于对硫脲类药物过敏的患者。

⑤碘剂:禁止长期单独用碘剂或与ATD联合治疗甲亢,因为碘只能暂时性抑制甲状腺激素的释放,不能抑制其合成,所以使用碘剂不仅不能长期稳定地控制甲亢,反而会妨碍ATD的疗效。目前碘剂仅在下列情况时短期使用:

A.甲状腺的术前准备:以便减少腺体充血。

B.甲亢危象:在短期内抑制甲状腺激素的释放。

C.做放射性131I治疗后的辅助治疗。

(5)复发:

抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发;用药疗程达3年的患者,复发率仍在50%以上,停药后复发的平均间隔期为1年。据统计疗程越长,甲亢的复发率越小,故近年主张疗程不宜短于4年。甲亢复发常有诱因,如妊娠、用含碘造影剂或服含碘食物、精神刺激、感染、创伤等,其中以过量服用含碘食物时最常见。

2.放射性131I治疗

用1131I治疗甲亢至今世界上已治疗约150万人,国内也有8万人左右。由于这种方法简便、安全、经济、疗效好、复发率低,目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法。但此法属创伤性治疗,效果与手术相似,但易引发甲减,故必须慎重地选择病例。

3.手术治疗

甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术。

手术指征为甲状腺明显肿大、结节性甲状腺肿、有恶变可能者、药物控制不佳,或有毒性反应停药后又复发者、长期服药而随访有困难者。手术治疗后,大多数患者可获得痊愈,复发率很低。手术后可能并发出血、甲状腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神经损伤、暂时性低血糖、永久性甲状旁腺功能减退及甲减,后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生。

二、预后

甲亢病情有三种转归:

1.30%左右患者经治疗后病情缓解,可达治愈。

2.30%左右患者病情呈波动性进展,或转为慢性病程或持续甲亢经久不愈,迁延10余年,此型多有复发并常有家族史。

3.30%左右甲亢患者虽经治疗,病情仍有加重,发生各种并发症而恶化,如发生甲亢危象,死亡率较高。近年来临床上发生白细胞减少症者也较多,由于只能间断用药,甚至因发生危象而死亡,值得注意与重视。

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