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急性心肌梗死

(急性心肌梗塞,急性心梗)

急性心肌梗死怎样治疗?

向您详细介绍急性心肌梗死的治疗方法,治疗急性心肌梗死常用的西医疗法和中医疗法。急性心肌梗死应该吃什么药。

急性心肌梗死诊疗知识

就诊科室: 心胸外科 心血管内科 治疗费用: 不同医院收费标准不一致,市三甲医院约(3000 —— 8000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 药物治疗

急性心肌梗死一般治疗

急性心肌梗死西医治疗

AMI的治疗原则是保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗死面积的扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使病人不但能渡过急性期,而且康复后还能保存有尽可能多的心肌,维持较有效的生活。

AMI的临床处理应包括以下几个方面:及时而积极地治疗AMI的前驱症状;入院前的处理;AMI的监护和一般治疗;抗血小板和抗凝治疗;限制梗死面积和早期再灌注治疗;增加和改善侧支循环的治疗;AMI并发症的治疗;调节血脂和防治梗死后心肌重构。

前驱症状的出现可能为濒临心肌梗死的表现。此时宜建议病人住院,及时而积极地按治疗不稳定型心绞痛的措施处理,可减少这些病人发生MI的机会。

AMI病人约2/3的死亡发生在院外,而且通常死于心室颤动。因此,缩短起病至住院之间的这一段时间,并在这期间进行积极的治疗,对挽救这部分病人的生命有重要意义。对病情严重的患者,发病后宜就地进行抢救,待患者情况稳定允许转院时才转送医院继续治疗。转送病人的救护车上,应配备心电监护和必要的抢救设备,以便在运送途中也能继续监护病情的变化并及时进行处理。

住院前的诊治效果取决于几个因素,包括:及时除颤;早期解除疼痛和稳定病人的情绪;降低自主神经系统的过度活动和消除致命性心律失常,如室速、室颤等。但是,此时的治疗措施不应影响迅速转送病人到医院。

(1)加强监护:本病早期易发生心律失常,且心率、血压也不稳定,应尽早开始行心电和血压监测,必要时还应监测血流动力学变化。应注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况,建立静脉通道,监测心肌酶,为适时作出治疗措施提供客观依据。监护的意义是不放过任何有意义的变化,但注意要保证病人安静和休息。一般心电、血压监测时间为3~5天,有严重心律失常、心衰和休克者则可根据病情监测时间相应延长。

(2)活动和饮食:患者应在冠心病监护室里卧床休息,保持环境安静,减少探视,防止不良刺激。治疗照顾AMI的医护人员必须密切观察注意病人意识变化,宁静、设备完善的环境,亲切周到的解释,有助于减轻AMI给病人带来的心理压力。

第1周完全卧床休息,加强护理。病人进食不宜过饱,应少食多餐。食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜,限制钠的摄入量,要给予必需的热量和营养。保持大便通畅,大便时不宜用力,如便秘可给予缓泻剂。第2周可在床上坐起,逐渐离床,在床旁站立和在室内缓步走动。近年来多主张早期活动,因为它可解除患者的紧张与焦虑情绪,减少梗死后的并发症,有利于后期心功能的恢复。发达国家AMI病人多在1周后出院,我国的住院期略长,一般为2~4周,如病重或有并发症,应适当延长卧床及住院时间。

(3)吸氧:在AMI的早期,即使无合并症往往也有不同程度的低氧血症。当合并心功能不全和休克时,低氧血症会更严重。因此,在最初2~3天内,通常间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧,氧流量为3~5L/min。

(4)镇痛和消除精神紧张:剧烈疼痛可使病人烦躁不安,使交感神经过度活动,引起循环高动力状态,心动过速、血压升高等使心肌耗氧量进一步增加,如通过吸氧、使用硝酸酯类药物和(或)β阻滞药(对血压较高、心率较快的前壁梗死者)不能迅速缓解疼痛,应尽快采用镇痛药。

常用镇痛药有吗啡和哌替啶。吗啡是解除AMI疼痛最有效的药物,除中枢镇痛作用外,它能减轻患者焦虑及自主神经系统的活性从而减轻患者的不安,并可扩张外周血管,使得心脏的前后负荷降低,这两方面的作用均能降低心脏的代谢需求。此外,吗啡对肺水肿的病人也有明确的有益作用。吗啡的常规用量是5~10mg皮下注射或2~5mg静脉注射,必要时5~30min重复1次,直至疼痛消失或出现毒性反应(即低血压、呼吸抑制、或严重呕吐)阻止药物进一步使用。疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱0.03~0.06g肌内注射或口服。

如使用硝酸甘油和吗啡引起的收缩压降低到100mmHg以下,维持患者于仰卧位和抬高下肢能减轻低血压反应。虽然有肺水肿出现时不宜采取平卧体位,但在肺水肿情况下吗啡很少产生低血压。静脉注射阿托品0.5~1.5mg有助于减少吗啡的过度迷走神经作用,尤其在用吗啡前存在低血压和心动过缓时。有严重疼痛或肺水肿的病人应用吗啡时,呼吸抑制并发症不常见,但是在其心血管功能状态改善后,吗啡引起的通气受损可能随即发生,必须注意观察。

现已明确血栓形成在AMI的发病中起重要作用,故在AMI早期就应该应用抗血小板和抗凝治疗。这种治疗的首要目的是建立和维持与梗死相关动脉的通畅,第二个目的是减少病人血栓形成的趋势,因而减少附壁血栓形成和深静脉血栓形成的可能性。抗血小板和抗凝治疗的疗效部分表现为减少了AMI病人的病死率。

常用的抗血小板药是阿司匹林,它对各种类型的急性冠脉综合征都有效。阿司匹林通过多个途径而起到抗血小板血栓形成的作用:抑制血小板的环氧化酶快速阻断血小板中血栓素A2的形成;削弱凝血酶原生成途径;阿司匹林的水杨酸部分能阻断血小板花生四烯酸代谢中的脂氧化酶途径和两种环氧化酶。由于小剂量阿司匹林(50~100mg)需摄入数天才达到完全的抗血小板作用,故首次服用至少需150~300mg。为了迅速达到治疗性血液中的药物浓度,病人应咀嚼药片,促进口腔颊部黏膜吸收。

噻氯匹定、氯吡格雷也是近几年使用较多的抗血小板药物。它们是噻乙吡啶(thienpyridine)衍生物,在体外呈失活状态,在体内则为高效的抗聚集药物,是ADP诱导血小板聚集的选择性而非竞争性阻滞药,它们能特异性阻断ADP途径中的GPⅡb/Ⅲa活化,抑制ADP触发纤维蛋白原与Ⅱb/Ⅲa形成复合物。它们的治疗作用已经在短暂脑缺血发作、中风患者、外周动脉性或缺血性心脏病患者中得到确认。有研究显示,对于减少这些患者的病死率或非致死性中风,噻氯匹定和氯吡格雷的作用均比阿司匹林更明显。噻氯匹定用量为250~500mg/d;氯吡格雷为75mg/d。

噻氯匹定最严重的问题是骨髓抑制(引起白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少),故在治疗期间应严密监测。临床研究证明,氯吡格雷对血小板的抑制作用不仅比噻氯匹定强6倍,且骨髓抑制的副作用也要小得多,因而显示了其优越的应用前景。

近几年国外还开发出其他一些抑制血小板功能的药物,并已试用于临床,如血栓素合成酶抑制剂、血栓素和五羟色胺受体拮抗药等。其中,最有希望的一类药物是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的激活是血小板聚集的最后共同通道,该受体存在于血小板表面,被激活后与凝血酶结合导致血小板聚集,糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药可阻断血小板聚集的最后共同途径。现已证实,冠心病高危患者做介入治疗时应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药可降低重大临床事件发生率;AMI早期应用此类药物有可能使部分病人尽早达到再通,克服介入治疗需运送或等候所造成的时间延迟;介入治疗前达到再灌注最大限度保护心功能,提高疗效;此外,应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药可降低介入术后的缺血事件。因此,有学者提出促进性经皮冠脉成形术(facilitated PCI)的概念,即通过联合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药和PCI,以达到最佳疗效。

抗凝药物多选用肝素。普通肝素静脉用法为500~1000U/h,3~5天,凝血时间应保持在正常值的1~1.5倍。由于普通肝素用药繁琐,且出血的发生率高,近年来逐渐被低分子量肝素所取代。  5.限制梗死面积及早期再灌注治疗

硝酸酯类可扩张动、静脉血管,降低心脏前后负荷,降低心肌耗氧量;同时,它还可以扩张冠状动脉,改善心肌供血,改善侧支循环以及有一定的抗血小板聚集作用等。因而对AMI病人,硝酸酯类可缓解疼痛,减少缺血和梗死面积,减少机械性并发症的发生。早期静脉给药具有重要意义。

硝酸甘油是最常用的硝酸酯类药物,发病后可先含服0.3~0.6mg,继以静脉点滴,先从5~10μg/min,直至平均压下降10%(但不低于80mmHg),高血压病人可下降30%(但不低于140/90mmHg);心率增快在10次/min之内。静脉用药3~4天后可改为长效硝酸酯类口服。静脉用药也可选用硝酸异山梨酯(消心痛)静脉点滴。下壁和右室MI或血容量不足时,硝酸甘油易导致血压下降和反射性心动过速,应慎用或调整血容量后才用。

β受体阻滞药治疗AMI的效应可分成两个方面:即刻效应(指在梗死早期用药)和远期效应(指二级预防)。AMI后早期予以β受体阻滞药治疗可缓解疼痛及减少镇痛药的应用,并能限制梗死面积,减少梗死并发症的产生。此外,还可使其住院期间病死率、非致死性再梗死和非致死性心脏骤停的发生率明显减少。研究表明,AMI第1天使用β受体阻滞药做早期治疗可减少心脏破裂和心电,机械分离的发生。由于β受体阻滞药的抗心律失常作用(预防心源性死亡)和预防再梗死作用,故能明显降低AMI的远期病死率。

高血流动力状态的病人(如窦性心动过速、无心衰或支气管痉挛表现的高血压)和MI发病4h内就诊的病人,不论是否采用溶栓治疗都适合应用β阻滞药治疗。如MI合并持续的或再发性缺血性胸痛、进行性或反复血清酶升高(提示梗死面积扩展)、梗死后早期的心动过速等,也是选用β受体阻滞药治疗的指征。只要无禁忌证存在,AMI病人应尽早使用β受体阻滞药,并继以长期治疗。虽然拮抗交感神经对心脏的刺激可诱发隐性心力衰竭患者的肺水肿,但通常AMI病人使用这类药物时仅引起肺毛细血管楔压的轻度改变。如选用的病人合适,充血性心力衰竭或完全性心脏传导阻滞的发生率仅为3%,心源性休克的发生率约为2%。如AMI患者合并有中至重度的心衰、传导阻滞或心动过缓、严重慢性阻塞性肺部疾患等则应停用或禁用β受体阻滞药。

由于β受体阻滞药降低AMI病死率与减慢心率有关,故应选择无内在拟交感神经作用的制剂。临床研究表明,有内在拟交感神经作用的β受体阻滞药对AMI的即刻效应不仅有限,且在其二级预防中具有不利影响,故对于AMI的治疗,不选用具有内在拟交感神经作用的β受体阻滞药。美托洛尔和阿替洛尔因选择作用于心脏,不增加周围血管阻力和影响后负荷,且不增加支气管阻力,故临床上较常选用。为挽救缺血心肌,静脉注射能更快发挥作用,大约在15s内起最大作用。美托洛尔静脉注射5mg,每5分钟间隔,再予用1~2次,共15mg(参考剂量,应通过实践掌握合适剂量),继以口服每6小时25~50mg;阿替洛尔静脉注射5mg(参考剂量),继以口服6.25~25mg,1~2次/d。这两种药物均应根据心率和血压调整剂量。也可试用半衰期极短的艾司洛尔以了解患者对β受体阻滞药的耐受性。美托洛尔急性心肌梗死试验(MIAMI)发现合并糖尿病的患者发病时心率较快,获得的效果最明显,病死率在治疗组和对照组分别为7.8%和15.2%。lSIS-I协作研究发现,阿替洛尔静脉注射因能减慢心率、降低心肌收缩力、减少对急死坏死心肌的冲击应力而明显减少了心脏破裂的发生率。

ACEI是治疗AMI的重要药物。它在心室重建、改善血流动力学及治疗心力衰竭等方面均具有较好的作用。它不仅能降低住院期病死率,而且显著减少充血性心力衰竭的发生。AMI后长期服用ACEI,还可减少心肌再梗死和冠脉搭桥手术的需要,提高远期存活率。

ACEI降低AMI病人病死率的效应,与阿司匹林和β受体阻滞药起相加作用。由于AMI病死率及病残率的降低为几种药物的共同结果,ACEI的疗效仅占其中的一部分,故它不能替代其他有效的药物,而是作为一种辅助用药。在服用阿司匹林,开始再灌注治疗方案并给予合适的病人用β受体阻滞药后,全部病人均应考虑使用ACEI治疗。对高危AMI病人,如老年人、前壁MI、既往有MI、病情在KillipⅡ级以上以及虽无临床症状,但检查发现有左室整体、心功能减退表现的病人等,应终身服用ACEI。

ACEI的主要禁忌证包括:妊娠、过敏和前负荷适当时的低血压。副作用有:低血压(尤其发生在首次服药后),长期服药可引起严重咳嗽,血管性水肿较少见。

尽管实验和临床研究证明钙拮抗剂具有抗缺血功能,但无证据显示其对降低MI病死率和改善长期预后有任何益处。甚至有研究发现,短效的硝苯地平并不能有效地缩小MI范围或防止MI的扩展和控制缺血的再发,且有使AMI病死率升高的趋势。在AMI急性期使用维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓(硫氮唑酮)虽可控制室上性心律失常,但却没有减少梗死范围的效果。有研究认为,维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓(硫氮唑酮)的早期使用有防止再梗死的益处,但仍缺乏足够的资料。目前,有许多学者提议:在治疗AMI时不宜常规使用钙拮抗药。

AMI时,儿茶酚胺诱发脂肪分解,自由脂肪释放。脂肪细胞内自由镁与自由脂肪酸形成皂,因而可利用的镁短缺,加上病人的心肌及尿中镁丢失增多,使机体对镁的需求量增加。镁离子作为一种重要的辅助因子,参与细胞内300多种酶的活动,并对维持线粒体功能及能量产生、维持跨膜离子梯度、控制细胞体积、维持静息时膜电位起重要的作用。MI早期镁的缺乏可引起多种心律失常。有研究证明,在AMI早期补充镁不仅可防治心律失常,且可减少MI范围,预防心肌再灌注损伤引起的心肌顿抑。

对所有收治的AMI病人均应检测血清镁浓度。补镁后血清镁浓度应维持在1.0mmol/L或更高。早期给予镁剂治疗(最好在胸痛出现后6h内)对于高危病人,尤其是老年患者或不适于再灌注治疗的患者,有一定的益处。对于无并发症、无电解质缺乏的AMI患者,若补镁的时间过晚(6h),则没有什么益处。收缩压如低于80~90mmHg的患者,不能使用镁制剂;肾功能衰竭者,由于镁不能正常排出,也不在使用镁范围之内。

冠心病患者狭窄血管内不稳定斑块的破裂,产生与梗死相关的冠状动脉完全性闭塞,虽然有些AMI病人能自发地再灌注,多数病人的冠状动脉血栓性闭塞持久存在,接着发生心肌坏死,从而产生左室扩张、泵功能衰竭及心电不稳定,最终可引起死亡。早期再灌注可缩短冠状动脉闭塞时间,减少左室功能减退和扩张,减少AMI病人发生泵衰竭或急性室性快速性心律失常的可能性。晚期再灌注(冠状动脉闭塞发作6h后恢复再灌注)对梗死愈合过程以及减少左室重构、降低泵功能异常和电不稳定性的发生,都产生有益的作用。再灌注治疗是当代AMI治疗的重大进展,使AMI的住院病死率进一步下降至10%左右,极大地改善了患者长期预后及生活质量。AMI后的早期再灌注治疗包括以下3种:溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉腔内成形术(急诊PCI)和急诊冠状动脉搭桥术(急诊CABG)。

①溶栓治疗:由于绝大多数AMI是由冠状动脉内血栓形成引起,并且在冠脉阻塞初期,心肌坏死的范围并不固定,迅速的血管再通会使受损心肌得到挽救。大规模临床研究已证实,AMI发病早期进行溶栓治疗,可使血栓溶解,梗死血管再通,从而挽救濒死心肌,缩小梗死范围,改善心功能,使AMI病死率显著下降。因此,对有溶栓适应证者应立即给予溶栓治疗。

②急诊冠脉介入治疗(PCI):急诊PCI可使梗死相关的血管迅速再通并能消除固有的狭窄,也可用于溶栓失败或溶栓成功后遗留的严重狭窄病变。没有溶栓治疗的出血危险是急诊PCI的另一重要优点。

③急诊CABG:急诊PCI是实现早期再灌注的方法之一。这些年来由于采用心脏停搏、低温保护心肌等技术进行心内手术以及手术操作已有很大的改进,AMI施行再灌注手术的短期和长期病死率均明显降低。在有经验的医院,手术后的住院死亡率大约为2%;10年病死率为25%。如能在急性发病的最初4~6h施行手术,则濒死心肌的抢救可获得最大的成功。但由于多数患者是院外发病而不能及时到达医院,且临床检查、冠脉造影、术前准备等需花费许多时间,故目前尚不能将其作为AMI的常规治疗方法。如AMI患者出现下述指征可考虑行急诊CABG:施行了溶栓治疗或PCI后仍有持续的或反复的胸痛;冠脉造影显示高危冠状动脉解剖病变(如左主干病变);有MI并发症如室间隔穿孔或乳头肌功能不全引起严重的二尖瓣反流。

近年来,基础和临床研究已证明,心肌缺血和坏死可促使冠状动脉侧支循环的形成。有动物实验证明,某些血管形成因子如成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子等可显著促进MI后侧支循环的形成,但尚待临床上进一步研究。有研究认为,肝素是成纤维细胞生长因子的低亲和力受体,肝素治疗MI的部分作用与其增加侧支循环的作用有关。

AMI的常见并发症有:心律失常、心力衰竭、心源性休克、乳头肌功能不全和断裂、室间隔穿孔和心室游离壁破裂、室壁瘤形成、血栓形成与栓塞以及梗死后综合征等。及时诊断和治疗并发症是降低住院病死率及改善预后的重要环节之一。

治疗这些心律失常不仅包括抗心律失常药物的应用,而且要注意纠正血浆电解质浓度异常、酸碱平衡的失调、低氧血症、贫血和洋地黄中毒等。而且,必须治疗心包炎、肺栓塞、肺炎或其他感染等。AMI的心律失常若引起明显的血流动力学改变、心肌耗氧量增加或恶性心律失常如室速、室颤和心脏骤停等则应迅速积极治疗。

①快速型室上性心律失常:

A.窦性心动过速:窦性心动过速的治疗首先应针对诱发因素给予镇静、镇痛、补充血容量等。对无明显心功能不全者,可给予β受体阻滞药降低心率,多选用美托洛尔或阿替洛尔。如窦速是继发于心功能不全,治疗上应以处理心力衰竭(如给予利尿药或血管扩张药等,发病最初1~2天不宜用洋地黄制剂)为主。

B.房性过早搏动:房早和其他的房性快速性心律失常多由左心室舒张末压升高导致继发性心房扩张或心包炎合并心房外膜炎引起。其本身不会增加病死率,心输出量亦不受影响,一般无需特殊治疗。需注意的是,频发房早常提示过度的自主神经刺激或心力衰竭的存在,后者可通过体检、胸片和超声检查发现。

C.阵发性室上性心动过速:其发生率低于10%。因其心室率太快,一旦发生,则需紧急处理。通过按压颈动脉窦提高迷走神经张力可恢复窦性心律。如此法无效,可试用药物来纠正:如患者没有低血压,静脉注射腺苷常迅速有效、且安全;用药前无明显心衰者,静脉注射美托洛尔(美多心安)(5~10mg)或维拉帕米(5~10mg)都是合适的治疗方法。有心衰和低血压的患者可用直流电击复律或经静脉心房快速调搏。虽然洋地黄甙可增加迷走神经张力从而终止心动过速,但起效时间较迟。

D.心房扑动和心房颤动:治疗选择取决于临床病情及心室率的快慢。首先应注意处理诱发心律失常的基础病因,通常是心力衰竭,然后才决定是否应用抗心律失常治疗以恢复和维持窦性节律。心室率不快而无症状者一般无需特殊处理。如心室率较快,但没有明显血流动力学异常及左室功能不全者,首先应降低心室率,理想的方法是用β受体阻滞药,即美托洛尔5mg缓慢静脉注射,如病情需要5~10s重复静注1次,总量一般不超过10mg,继之以口服,12.5~25mg,2次/d;也可选用短效的艾司洛尔,10~20mg静脉注射;胺碘酮不仅可减慢心室率,还可纠颤、扩张冠状动脉及改善冠脉循环,也可作为治疗AMI合并房扑、房颤的首选药物,其静脉用量和用法见室性心动过速治疗;维拉帕米因能迅速降低心室率,故也是重要的替代药物,可5~10mg缓慢静脉注射,使用时应注意其负性肌力作用。若房扑、房颤并有左室功能不全者,洋地黄是降低心室率的首选药物。一般常用毛花苷C(西地兰)0.2~0.4mg静脉注射,心室率控制后,可改用地高辛0.125~0.25mg/d口服维持。由于洋地黄制剂起效较迟,且其增强迷走神经张力和延长房室结不应期的效应常被急性期常伴有的交感神经兴奋性增高所减弱,应用洋地黄时加小量β受体阻滞药分次静脉注射(即使有轻度心衰,也可小心使用),能延长房室结的绝对不应期,常能有效地降低心室率。

在心室率较快、药物治疗无效、影响到心功能或引起血流动力学恶化时宜选用同步电复律治疗。治疗房扑时开始可用25~50J,而治疗房颤时开始可用50~100J,若首次电击失败,可逐渐增加能量。复律后可用奎尼丁维持窦性心律。

E.加速性交界区自主心律:它常出现在AMI发病后48h内,典型的是逐渐出现和逐渐终止,心率一般为70~130次/min,多为一过性,一般无需特殊处理。加速性交界区自主心律常出现于急性下壁心肌梗死伴窦房结功能低下时,如出现于前壁MI时则提示预后较差。

②快速型室性心律失常:

A.室性期前收缩:曾认为,以下室性期前收缩是心室颤动的先兆:频发室早(5次/min);多源性室早;RonT型室早;成对或连续的室早。现已清楚,所谓“先兆”性室早在发生心室颤动和不发生心室颤动的患者中出现机会相同。原发性心室颤动可出现于事先并无“先兆”性室早患者,甚至可发生在“先兆”性室早已经控制的病人;而有“先兆”性室早者,也多没有心室颤动的发生。在缺乏心肌应激性时,这种“先兆”性室早可以是无害的。所以,用心电图上的所谓“先兆”性室早来预测心室颤动的发生危险,其敏感性和特异性是很低的。

当AMI患者出现室性期前收缩时,首先应确定患者是否存在反复的心肌缺血、电解质紊乱或代谢性异常,并作相应处理。在AMI早期并有窦性心动过速时,见到的室性期前收缩常由拟交感肾上腺素能刺激增加诱发,可用β受体阻滞药治疗。而且,在AMI早期应用β受体阻滞药能有效地减少心室颤动的发生率。

B.加速性室性自主心率:多数发作持续时间短暂,可被基础心率加速抑制,一般不影响预后。治疗上可不作特殊处理,如少数加速性室性自主心率引起明显的血流动力学异常或反复心绞痛发作时,可用阿托品提高窦性节律或利多卡因消除心室异位起搏点。

C.室性心动过速:AMI中室速的发生率约为10%~40%,多发生在发病初的24h内,晚期发生的室速多见于有室壁瘤或左室功能不全的患者。持续性室速在心电图上有单形性和多形性两种表现,其重要性在于:前者可能是由心肌瘢痕引起,需积极处理以防再发;后者用改善心肌供血的治疗措施有效。持续性室速能明显增加住院期病死率和远期病死率。

由于低血钾能增加室速的发生率,AMI患者入院后应立即检查有无低血钾,并及时给予补钾、补镁的治疗。

持续性室速常引起明显的血流动力学异常,并可导致室颤,因此,应迅速消除。当心室率很快(150次/min)和(或)血压呈下降趋势,可先用拳重击心前区,如室速未转复,应迅速选用直流电击复律。快速多形性室速可选择200J的非同步电击除颤;单形性室速用100J甚至更低的能量同步除颤即可。

若血流动力学指标相对稳定,心室率也不快(150次/min),可首选药物治疗。常用的药物是利多卡因、胺碘酮和普罗帕酮(心律平)。

利多卡因首剂为50~75mg静脉注射,无效时5~10min可重复50mg,室速控制后,以1mg/min的速度静脉点滴维持。如控制不满意,可加大至3mg/min。值得注意的是,利多卡因不仅在心衰和低血压患者的代谢缓慢,而且由于其他药物如普萘洛尔(心得安)可使肝内血流减少,故也可使利多卡因的代谢延缓。所以,应仔细调整给药速度以避免药物毒性。利多卡因的毒性主要表现在中枢神经系统的活动亢进、室内和房室传导阻滞以及心肌收缩力减弱。一般连续滴注3h后血管外池中药物饱和。尽管此时静脉给药速度不变,血药浓度还会上升,此时应考虑调低给药速度。

几项较大规模的临床试验证明,胺碘酮不仅能有效地控制AMI后的室性心律失常,还能降低病死率,故这几年胺碘酮在AMI并发快速性心律失常的治疗中应用较为普遍。胺碘酮的常用剂量为首剂50mg静脉注射,然后以0.75~1.0mg/min静脉维持,用药2~3天后改为口服制剂。

普罗帕酮(心律平)首剂为35~7mg,静脉注射无效时10~15s可重复1次,室速控制后,以1~1.5mg/min速度维持。口服维持量为150mg/次,3~4次/d。

D.心室颤动:AMI室颤的发生率约为7%~11%。它可分为原发性和继发性两种。原发性室颤发生突然,常难以预料,大多数均发生在AMI起病的12h内,病人可没有或仅有轻微的心功能不全表现。在AMI起病48h后发生的心室颤动称为继发性室颤,它常常是左心衰竭和心源性休克进行性恶化的最终结果。病人如表现有广泛前壁AMI、并发有室内传导阻滞、持续性窦性心动过速、心房扑动或病程早期心房颤动等,均为继发性室颤的高危病人。

电击除颤仍是公认的最有效的治疗措施,进行越早,成功率越高。由于AMI心脏骤停90%由室颤所致,对突发神志失常、没有大血管搏动且抽搐的病人可立即进行盲目电除颤以争取时间。日电击除颤的能量首次为200~300J。若室颤波细小,可给予肾上腺素0.5~1.0mg,使室颤波变大,将有利于除颤成功。有报道,静脉注射托西溴苄铵(溴苄胺)250mg后,也可提高除颤成功率。当心脏代谢环境处于严重或长期的低氧血症、酸中毒、电解质紊乱或洋地黄中毒时,室颤会迅速复发。此时持续的心肺复苏、快速的药物应用和人工通气设备能纠正上述异常,并迅速重复电击除颤可能会有效。再次除颤能量可加大到300~400J。除颤同时及成功后,可用利多卡因维持一段时间以巩固心律的恢复。

③缓慢型心律失常:

A.窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性静止:在发病6h内出现的窦性心动过缓多半与迷走神经张力升高有关。而在6h以后出现,则常是窦房结和心房缺血引起的窦房结功能低下所致。窦性心动过缓常为一过性,少数患者可遗留持续性窦性心动过缓。

单纯窦性心动过缓,不伴发低血压或室性期前收缩,应先予观察而不必特殊处理。如心率很慢(40~50次/min)和(或)伴有低血压,则应给予积极治疗。药物治疗常选用阿托品、异丙肾上腺素。对严重的窦性心动过缓而不伴血压低者,可静脉注射阿托品0.5~1.0mg,如30min内无效,可重复1~2次,使心率增加至60次/min,通常能消除由窦性心动过缓引起的室性期前收缩。如窦性心动过缓伴低血压,不论其心率为多少,均应使用阿托品,它常能恢复动脉血压和冠状动脉灌注,并可使升高的ST段回落。若阿托品不能显著增加心率,可将异丙肾上腺素0.5mg加入葡萄糖中缓慢静脉滴注,使心率维持在60~70次/min。患者有症状和(或)低血压,且药物治疗无效,是应用心脏起搏器治疗的指征。

窦房传导阻滞和窦性静止也可见于AMI的病人。其治疗与窦性心动过缓相似。

B.房室传导阻滞和室内传导阻滞:缺血性损伤能够造成房室或室内传导系统任何水平的阻滞,因而可出现房室、束支和室内传导阻滞。各种传导阻滞可同时合并存在。

一度房室传导阻滞在AMI的发生率不到15%。它一般不需特殊处理。如阻滞是因迷走神经张力升高所致,并伴有窦性心动过缓和低血压,给予阿托品可能有效。β受体阻滞药延长房室传导,故可引起一度房室传导阻滞。由于在AMI情况下停用这类药物有加重心肌缺血和损伤的可能,除非患者的PR间期大于0.24s,否则不能减低β受体阻滞药的剂量。持续心电监测对可能进展为较高度房室传导阻滞的患者是非常重要的。

二度房室传导阻滞在AMI时的发生率不到10%,其中,90%为二度Ⅰ型房室传导阻滞。二度Ⅰ型传导阻滞的特点是:通常发生在房室结内;QRS波形一般较窄;多继发于心肌缺血性损伤;较多发生于下壁MI;持续时间不长,MI后持续一般不超过72h;很少发展成完全性房室传导阻滞。二度Ⅰ型房室传导阻滞不影响预后,如其心室率不低于50次/min,且无心室应激性增高、心力衰竭或束支阻滞时,一般不需特殊治疗。必要时可选择阿托品、异丙肾上腺素等。这类患者几乎均不需要临时起搏。二度Ⅱ型房室传导阻滞在AMI时少见,仅占二度房室传导阻滞的10%。其特点为:阻滞部位多在希氏束以下;伴宽大QRS波形;多为三束支阻滞;较常见于前壁MI时;常突然转变成完全性房室传导阻滞。这类患者常需起搏治疗。

在AMI时有5%~15%的患者可发生完全性房室传导阻滞,其预后取决于传导系统阻滞的解剖部位和梗死面积的大小。下壁MI患者的完全性房室传导阻滞通常由房室结内或结上损害引起,多由一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞进展而来;逸搏节律一般较稳定而不会发生心脏停搏,多为交界性逸搏节律,心室率超过40次/min,70%的病人心电图上QRS波形不宽,其阻滞持续时间不长;无右心室梗死者的病死率约为15%,而有右心室梗死者的病死率可达30%以上。前壁MI患者的完全性房室传导阻滞常在MI后12~24h内突然出现,阻滞部位在希氏束以下,常先有室内阻滞和二度Ⅱ型房室传导阻滞;其逸搏节律不稳定,常小于40次/min,伴宽QRS波群;心室停搏可很快突然发生;此类病人的病死率极高,约70%~80%。

AMI患者中室内传导阻滞(即浦肯野纤维系统的三个分支中的一支或多支阻滞)的发生率约为5%~10%。右束支和左后分支有来自左前降支和右冠状动脉的双重血液供应,而左前分支由左前降支起始部的间隔支供血。右束支常引起完全性传导阻滞,而单一的左前或左后分支进展为完全性传导阻滞少见。AMI时有束支阻滞者的病死率显著升高,尽管左前分支阻滞的病死率也增高,但明显要好于其他分支阻滞者。室内传导阻滞(尤其是右束支传导阻滞)的AMI患者的高病死率与心力衰竭及大面积MI有关,而与传导障碍的关系较小。

AMI合并传导阻滞除了可采用阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗外,及时安装临时心脏起搏器也是一个常用的重要手段。起搏可避免发生暂时性低血压,减少梗死范围扩大、降低诱发恶性心律失常的危险,防止心脏停搏。尽管目前对这类缓慢性心律失常治疗中起搏器的使用指征尚存有一些争论,但一般认为,有以下情况可考虑安装心脏起搏器:严重的心动过缓经药物治疗无效且有低血压、心绞痛、心衰或晕厥者;持续较长时间的窦性停搏;二度Ⅱ型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞;左束支传导阻滞及右束支传导阻滞伴左前分支或左后分支阻滞;心脏停搏。

AMI病人可只有收缩功能不全或同时有收缩功能不全和舒张功能不全。左室舒张功能不全导致肺静脉高压和肺充血,而收缩功能不全主要引起心输出量和射血分数下降。左室功能不全的程度是判断AMI病死率的重要预测指标。AMI后的心力衰竭和心源性休克又称泵衰竭,它是当今AMI死亡的主要原因。因此,有效地防治泵衰竭是进一步降低其病死率的关键。AMI后,由于大量心肌坏死可导致心室收缩和舒张功能障碍,AMI的并发症如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔、心室游离壁破裂以及梗死的扩展、室壁瘤形成、左室重构等均可导致和加重左心功能不全。此外,AMI的泵衰竭也常被心律失常、电解质紊乱、酸碱平衡失调、低氧血症和使用负性肌力药物所诱发和加重。决定心脏功能状态的最重要因素是坏死和缺血损伤心肌面积的大小。当梗死范围占整个左心室的20%时,即可引起心力衰竭;大于40%时,就常会造成心源性休克。

①AMI时心功能状态的临床分级和血流动力学分型:Killip根据临床查体所见将AMI病人心功能状态的临床分级和Forrester的血流动力学分级。

这两种分类方法相互之间有重叠,但在临床上非常有用。Killip的临床分级简单而实用,在临床工作中已广泛采用;ForTester的血流动力学分型虽有一定的创伤性,但这些血流动力学指标可供临床医生制订更合理的治疗方案。创伤性血流动力学监测对有严重左心衰竭的病人治疗是必需的。血流动力学治疗的目标就是维持左室功能和血压,保护受损害的心肌。由于达到这些目标的措施有时会产生相反效果,因此,在选择最适当的介入性治疗措施时,要根据全面的血流动力学监测资料和临床情况。

②心力衰竭的治疗:对AMI并发泵衰竭的病人应按其临床表现和血流动力学状况的分类制订相应的治疗。一般治疗包括吸氧、注射吗啡、解除支气管痉挛、消除诱发因素以及对AMI并发症的处理等。然后应根据不同情况给予利尿药、血管扩张药、正性肌力药物、扩容、血管再灌注治疗等。心源性休克应及时应用主动脉内球囊反搏。

A.一般治疗:

a.吸氧:泵衰竭时,由于肺淤血、肺活量减少以及麻醉镇痛药抑制呼吸,均可导致不同程度的低氧血症。缺氧可使已处于梗死边缘的心肌进一步损害,加重心力衰竭而导致恶性循环。因此,应给予吸氧。吸氧的方式通常使用鼻导管和面罩吸氧,经吸氧后PaO2若仍不能达到60mmHg以上者,需考虑气管插管和辅助呼吸。

b.吗啡的应用:吗啡可以镇静、镇痛、扩张小支气管和周围血管,减轻心脏前后负荷,特别对急性肺水肿引起的呼吸困难尤为有效。常用剂量为3~5mg,静脉注射。用此药时,也要注意它对呼吸的抑制作用。

c.解除支气管痉挛:当病人出现哮鸣音时,应选用主要作用于β2-受体的支气管扩张剂,如异丙肾上腺素(喘息定)等,以解除气道痉挛。

d.消除诱因及AMI并发症:如治疗心律失常、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。AMI的并发症如室间隔穿孔、乳头肌断裂等均应积极处理。

B.急性肺水肿的治疗:急性肺水肿不伴休克者属较重的KillipⅢ级和ForresterⅡ型患者。其治疗原则是:采取有效措施维持适当的血氧浓度,迅速降低PCWP,缓解肺水肿症状,减轻心脏前后负荷,保证心肌灌注,有效地去除心衰的诱发因素。

a.利尿药:AMI并发心衰的患者常对利尿药如呋塞米有良好的反应。利尿药能使PCWP降低,从而减轻呼吸困难;它通过减少左室舒张末期容量,降低左室壁张力而使心肌耗氧减少,结果使心肌收缩力改善,射血分数、每搏量和心输出量增加;升高的左室充盈压降低导致冠状动脉灌注阻力降低,结果使心肌氧供增加;肺淤血的减轻使动脉血氧饱和度得以改善。此外,利尿药对容量血管有一定的扩张作用,在利尿作用发挥前即已产生有益的血流动力学效果。

常用的利尿药为呋塞米,10~40mg,静脉注射,如有需要,可间隔3~4h重复使用。呋塞米在静脉给药后5s见效,30min作用达高峰,持续约2h。用药时注意,利尿勿过度,避免造成低血压和心排血量的下降。

b.血管扩张剂的应用:AMI患者使用血管扩张剂的指征如下:利尿药治疗无效的心衰;高血压;二尖瓣反流;室间隔穿孔。这些病人用血管扩张剂治疗可使其静、动脉血管扩张,回心血流量减少和血管阻力下降,从而减轻了心脏的前后负荷,降低了PCWP和心肌氧耗量,增加了心输出量,改善了心肌供血。对泵衰竭的病人使用血管扩张剂,作血流动力学监测是非常重要的。心脏做功和能量改善需要三方面因素同时作用:左室后负荷减少;为了维持足够的冠状动脉灌注,避免低血压;避免左室充盈压过低使心输出量减少。在AMI发病前血压正常者,PCWP应该维持在约20mmHg,动脉血压维持在90/60mmHg以上。

血管扩张剂治疗对AMI并发二尖瓣反流或室间隔穿孔时最尤为适用。由于AMI患者的病况不稳定,药物剂量需仔细调节,开始最好选用能静脉使用的短效药物,如硝酸甘油、硝普钠等,在血流动力学稳定后逐渐减量至停用,改为口服制剂治疗,首选ACEI。

虽然硝酸甘油和硝普钠都能使血压、体循环阻力和心率下降,但硝酸甘油使心率、收缩压乘积和左室充盈压下降更为突出,且很少引起“冠状动脉窃血”现象。尽管硝酸甘油使左室充盈压下降,但对严重左心衰病人,其心输出量仍然是增加的。硝酸甘油开始用10~15μg/min静脉滴注,每5分钟可增加10μg/min,直到:血流动力学改善或胸痛缓解;收缩压下降到90mmHg,或下降幅度大于15mmHg,有持续性心力衰竭的AMI病人应长期使用ACEI,此药可减轻心室负荷,减少MI后的心室重构,减少心衰的进展和死亡危险。

d.正性肌力药物:对AMI患者来说,正性肌力药物是有用的,但不作为首选用药。治疗心衰最有效方法首先是降低前负荷,然后,如有可能再降低后负荷。正性肌力药物可增加非缺血心肌的收缩力使心输出量增加,左室收缩期残留血量减少,降低左室舒张末压,如使用得当,血流动力学效应的改善可抵消由于心肌收缩力增强所增加的心肌耗氧量。常用的药物有洋地黄、β受体兴奋剂类和磷酸二酯酶抑制剂。

洋地黄:洋地黄能增加心肌收缩力和正常心肌的氧耗量,但在AMI并心力衰竭早期,由于缺血心肌对洋地黄无反应,或循环血液中神经系统释放的儿茶酚胺已对正常心肌的收缩力给以最大的刺激,故洋地黄并不能立即改善心室功能,只有在使用数天后,才显现其强心效果。此外,在MI发作后最初几小时内,尤其有低血钾时,洋地黄会增加心律失常的发生率。所以,在MI后24h内多不主张选用洋地黄类。对明显肺水肿或心源性休克病人,洋地黄的正性肌力作用太弱,也不能作为主要的心脏兴奋剂。因此,洋地黄只能用作血管扩张剂的辅助治疗药物,用于心衰同时并快速性室上性心律失常或经利尿药和ACEI治疗无效的心力衰竭病人。常用药物为毛花苷C(西地兰),O.2~0.4mg静脉注射。

β受体激动药:尽管用了利尿药治疗,如果AMI病人的左心衰竭仍很严重,CI2L/(min�m2),PCWP适当(18~24mmHg)或24mmHg,就有指征使用β受体激动药。常用药物有多巴胺和多巴酚丁胺。二者用于心输出量减少、左室充盈压增加、肺淤血和低血压的AMI病人非常有效。多巴胺是一种内源性儿茶酚胺,是去甲肾上腺素的前体,可作用于β1、α1和多巴胺受体,它对血管阻力和动脉压的作用是剂量依赖性的,剂量小于2μg/(kg�min)时,主要作用是减少肾脏、肠系膜和冠状血管床的阻力;剂量为2~5μg/(kg�min)时,则能增强心肌收缩力,增加心排血量而心率、外周阻力变化不大;剂量达5~10μg/(kg�min)时,会使血压、外周阻力和心率增加,肾血流量减少。治疗心衰的常用剂量为2~6μg/

(kg�min)。多巴酚丁胺是人工合成的儿茶酚胺衍生物,主要作用于β1受体,正性肌力作用较强,对血压和心率影响较小,用于AMI病人,能改善从酶学指标评价的心肌梗死面积,对血压正常的心衰尤适用。常用剂量为2~10μg/(kg�min)。

磷酸二酯酶抑制剂:常用药物有氨力农和米力农。二者属非儿茶酚胺、非糖甙类的磷酸二酯酶抑制剂,具有正性肌力和扩血管作用。此类药物应用于AMI病人的经验较少。有报道,磷酸二酯酶抑制剂对利尿药无效、血压正常的心衰病人有效,可使其心肌收缩力增加和后负荷降低,如氨力农用于AMI并发心衰时,能减少病人PCWP和体循环血管阻力,使心输出量增加。只有在剂量相对高时才加快心率。

C.以单纯肺淤血为主要表现的心力衰竭:此型除常规的一般治疗外,常需应用利尿药和血管扩张剂。其选用方法同肺水肿的治疗。口服制剂常选用ACEI类药物。由于本型心功能不良的情况较轻,经上述治疗常可取得良好效果,很少需要使用正性肌力药物。

E.不伴肺淤血的低血压状态:此型为ForresterⅢ型。临床表现为皮肤湿冷、尿少、血压低等。这种低血压状态并非是真正的心源性休克。常见原因有:迷走神经张力过高、低血容量和右室梗死。

a.迷走神经张力过高:常见于下壁MI。迷走神经张力过高可导致周围血管扩张、心动过缓、心排血量减少等,出现低血压状态。治疗应给予阿托品1mg静脉注射,同时,应抬高下肢,促进静脉血回流。随着心率加快,这种低血压状态常可以逆转。

b.低血容量:常由于AMI后出汗、呕吐、过度利尿等引起。治疗上通过补液,调整血容量,就可安全、迅速地使循环血压动力学得到改善。

在临床上,上述两种情况常可合并存在。

E.心源性休克:心源性休克是左心衰竭最严重的临床表现,属Killip分型Ⅳ级和Forrester分型Ⅳ型。大面积的心肌坏死或伴有机械并发症,常是AMI合并休克的主要原因。AMI并发心源性休克的病人多为年老、有MI史或心力衰竭史、或有前壁MI。病人在AMI过程中发生休克,通常意味着梗死扩展。病人的休克状态多是恶性循环的结果。冠状动脉阻塞导致心肌缺血,影响心肌收缩力和心室做功,因而依次减少了心房压力和冠状动脉灌注压,随即导致心肌缺血加重和坏死范围扩大,以致左室收缩功能不足以维持生命。心肌遭受缺血性损害的本质是进行性加重的,反映心肌损伤的特异酶浓度断续或进行性升高。恶性循环也包括低血容量性低血压。任何原因引起的低血压都会降低冠状动脉灌注血量,尤其是在闭塞的冠状动脉灌注区域,结果加重坏死。

如AMI病人的收缩压持续80mmHg、CI1.8L/(min�m2)、PCWP18mmHg,则心源性休克的诊断即可成立。在诊断左室功能损害引起心源性休克时,必须排除机械性并发症,如二尖瓣反流、室间隔穿孔和室壁瘤等,其重要性在于这些并发症的主要治疗是立即外科手术。所以,给心源性休克病人做紧急的血流动力学测定、冠状动脉造影和超声心动图检查是很有必要的。

治疗心源性休克除了前述的一般治疗外,还应采取如下措施:

a.联合使用正性肌力药物和血管扩张剂:这样既可改善心脏做功,减轻肺淤血,增加心排血量,又可保证重要脏器的灌注,而且不增加血管阻力。

b.纠正血容量不足:血容量的绝对或相对不足均可诱发或加重心源性休克,故应及时纠正,特别是在应用血管活性药物时。

c.主动脉内球囊反搏(IABP):AMI时出现机械性并发症或严重的左心衰引起心源性休克,经其他内科治疗无效时,就应使用IABP。将气囊导管从股动脉逆行送入降主动脉,用体外控制系统和心电图同步装置,在心室舒张期向气囊内充气30~40ml,在左室射血之前放出气体。气囊充气时,可提高舒张期冠状动脉灌注压,增加冠脉血流量;气囊放气时,降低左室后负荷,减少心肌耗氧,增加心排出量。有报道IABP可使心源性休克病人心排出量增加10%~40%,冠脉血流可增加30%。IABP在部分功能受损但仍存活的心肌以及AMI合并机械并发症,如二尖瓣反流、室间隔穿孔者受益最大。需注意的是,心源性休克病人的血流动力学改善常是暂时的,常出现“气囊依赖性”。单独IABP不能提高心源性休克病人的存活率,IABP与溶栓治疗、急诊PCI和(或)急诊CABG等再灌注疗法联合使用,则明显比单独使用效果为好,它可使休克患者的血流动力学稳定,为尽早行血管再通和外科治疗机械并发症赢得一定的时间,使休克抢救成功率明显提高。IABP的优点是施行迅速、操作简便、并发症少。

d.血管再通治疗:单纯用药和使用IABP是暂时性应急措施,而只有早期急诊血管再通治疗可明显降低病死率。急诊血管再通治疗有冠脉内溶栓、急诊PCI和急诊CABG。外科手术治疗心源性休克,除了纠正机械性并发症外,还包括给闭塞的和严重狭窄的血管搭桥。这样,既纠正了异常的血流动力学,又能使缺血缓解,从而明显改善心功能。有报道,早期作PCI或CABG,可使心源性休克的病死率下降35%。所以,对心源性休克患者,应在药物和IABP治疗的同时,尽快施行血管再通治疗。

①急性乳头肌功能不全:它是由乳头肌和邻近的左室肌缺血或梗死发展而来。由它引起的二尖瓣反流量多较小,故一般不导致严重的血流动力学异常。轻度二尖瓣反流患者可无任何症状,体检可于二尖瓣听诊区闻及收缩期反流性杂音。乳头肌缺血所致的反流可呈间断性,缺血缓解后可消失。此并发症的预后较好。治疗以内科为主,旨在减少反流量,增加前向排血量,尽快改善心肌的缺血状态。药物治疗对血压不低者首选血管扩张剂,视病情加以利尿药和(或)正性肌力药物等。如条件许可,尽早用溶栓治疗和(或)PCI进行再灌注治疗也至关重要。

②乳头肌断裂:乳头肌部分或全部断裂虽较少见,但可产生严重的二尖瓣关闭不全,可致肺水肿、休克和死亡。左室有前外和后内两组乳头肌。前外乳头肌由左前降支的对角支和回旋支的缘支双重供血,后内乳头肌多由右冠状动脉单支供血,故临床上左室后内乳头肌断裂最常见,多由下壁MI所致。其次为左室前外乳头肌,常见于前、侧壁MI。右心室乳头肌断裂极为罕见,但能产生大量的三尖瓣反流和右心室衰竭。乳头肌断裂常发生在AMI后第1周。临床特点是:二尖瓣听诊区新近出现的全收缩期杂音及逐渐恶化的心衰、甚至心源性休克,动脉血压下降时,杂音可以减轻或消失。急诊超声心动图检查非常必要,它可及时发现由于部分或完全性乳头肌断裂而引起的二尖瓣反流,并有助于与室间隔穿孔的鉴别。对所有乳头肌断裂的病人均应考虑早期手术,手术治疗是最有效的,虽然内科用血管扩张剂、利尿药加IABP可稳定病情,但改善常是暂时性的。手术方式是二尖瓣成形或瓣膜置换术。

①室间隔穿孔:室间隔穿孔是AMI的一种严重并发症,其发生率约为1%~2%。穿孔部位常在间隔肌部,靠近心尖区并累及左心室壁。室间隔穿孔后即发生心室水平左至右的分流,分流量与穿孔面积成正比。穿孔多发生于AMI后第1周内,可在有AMI或无AMI症状的情况下发病,患者常突感胸痛加重、心悸、气促或不能平卧,约5%的患者迅速出现严重心衰以致心源性休克。查体可在胸骨左缘第三、四肋间闻及新的全收缩期杂音,半数可伴有震颤,常可出现颈静脉怒张、肝大及休克表现。

超声心动图检查不但可明确诊断穿孔大小及部位,测定各心腔扩张程度、二尖瓣异常活动,还可发现有无室壁瘤形成,测定心脏功能等。左室造影可明确穿孔部位、大小、分流量,并可鉴别是否存在室壁瘤和二尖瓣关闭不全。冠脉造影可显示冠状动脉狭窄部位、程度等,为CABG创造条件。

室间隔穿孔预后较差,一般保守治疗病死率超过80%。对分流量大且血流动力学不稳定者,应在给予药物治疗的同时,立即给予IABP支持治疗,并迅速行急诊外科修补术。对分流量小、病情稳定的患者,可尽可能延期至4~6周后再行择期手术治疗,此时病人处于稳定期,穿孔边缘也已充分纤维化,易于直接缝合或补片。室间隔修补术通常与CABG一起进行。

②心室游离壁破裂:心室游离壁破裂是AMI少见但极严重的并发症,占AMI住院期病死率的10%以上。它在临床上具有如下特征:常发生在老年病人,女性发生率明显高于男性;高血压患者比血压正常者常见;左室破裂发生率高于右室7倍;通常累及冠状动脉左前降支的终末血供区域的心肌,即左室前壁或侧壁;其发生与相对大面积的透壁性MI有关,梗死面积至少占左室心肌的20%;多见于MI起病后的1~4天;最常见的病因是心室壁局部撕裂或夹层血肿穿破到心肌坏死区;通常发生在梗死范围扩大前,在心肌坏死软化区,有心肌变薄,心腔不成比例地扩张;很少发生在梗死区的中心部位,通常发生在正常心肌与梗死组织交界处;很少发生在增厚的心肌部位或有广泛侧支循环血管的区域;最常发生在无MI史的病人。

左室游离壁破裂时,患者常表现为心前区撕裂样疼痛,任何镇痛药均不能缓解,随之血压下降或测不出,意识模糊或丧失。查体见颈静脉怒张,心界于短时间内扩大,听不到心音,有心包填塞的表现。心电图多表现为过缓型心律失常,如窦缓、房室传导阻滞、结性或室性逸搏等。心室游离壁破裂的病程经过变化很大,大多数患者常来不及抢救,多在数分钟内迅速死亡。也有的患者呈亚急性经过,其临床表现有恶心、低血压和像心包炎的心前区不适等。病人的存活率取决于对心室壁破裂的及时诊断和血流动力学状况。对亚急性起病者,应迅速行超声心动图确诊,补充血容量的同时迅速抽出心包积血,使心包压力降低,改善循环状态,为手术争取时间。心室游离壁破裂最重要的治疗方法是迅速进行外科修补。深圳市孙逸仙心血管医院曾在1999年底成功救治了一例AMI起病后3h发生左室前壁破裂的危重病人,当时诊断确立后,即对病人做了上述处理及IABP,并马上进行了急诊外科左心室壁修补和CABG,该病人一直存活至今。

③假性室壁瘤:机化血栓和血肿与心包一起封住左室壁的破裂口时,心脏发生不完全性破裂,阻止了大量心包积血的发生。随着时间的推移,机化血栓区域和心包形成一个假性室壁瘤,可维持与左室心腔的交通。假性室壁瘤的壁是由机化的血肿和心包组成,缺乏原来的心肌壁。假性室壁瘤可相当大,甚至相当于真的心室腔,通过狭窄的颈部与心腔相通。假性室壁瘤常含有大量陈旧和新鲜的血栓,血栓的外表部分可脱落,引起动脉栓塞。假性室壁瘤在心室每次收缩时容纳部分血液,使心射血功能下降。这类病人常有亚急性心脏破裂的临床经过。超声心动图和心血管造影(如病人条件许可)有助于诊断。由于假性室壁瘤易发生破裂,一经诊断,应及时外科手术。

它又称真性室壁瘤,是指梗死区坏死的心室壁呈瘤样向外膨出,在收缩期更为明显。它是AMI较常见的并发症之一,发生率约为5%~10%。其产生多由于相关血管完全阻塞而又缺乏侧支循环引起。室壁瘤多位于左室前侧壁和心尖部,约占80%。室壁瘤按病理可分为急性和慢性两种。急性室壁瘤是由于MI早期急性心肌坏死部位的心肌收缩力降低或丧失,正常心室壁的心肌收缩代偿性增强,致使收缩期坏死的心肌室壁反而向外膨出。透壁性MI后24h即可形成急性室壁瘤。慢性室壁瘤多见于MI愈合期,瘤壁为致密的薄的纤维瘢痕,故很少会发生破裂。室壁瘤的主要危害有:由于室壁瘤向外膨出,心腔结构改变,室壁矛盾运动等使心脏射血功能下降,造成心功能不全;室壁瘤周围岛状存活的心肌是恶性心律失常的基础,可反复出现室性心律失常;室壁瘤易形成附壁血栓,脱落后可造成体循环栓塞。

临床表现视瘤体大小而异。较小的室壁瘤可以既无症状又无体征,而较大的室壁瘤常引起顽固性心衰、反复发作的心绞痛、难治的致命性心律失常以及体循环栓塞的临床表现。

心电图在原有Q波MI导联上若ST段持续抬高3个月以上,传统认为提示室壁瘤形成,实际上提示大范围梗死,不一定有室壁瘤存在。胸部X线可见在左室外缘凸出,其特异性高,但敏感性低。超声心动图、放射性核素心室造影及左室导管检查加左室造影是诊断室壁瘤的最好方法,前两种方法具有无创、患者易于接受的优点,后者具有一定的创伤性,但可直接显示室壁瘤的大小、部位及有无附壁血栓,精确估测残余有功能的心肌量等。

AMI早期给予积极有效的处理包括冠状动脉溶栓治疗,可以降低左室壁瘤的发生率。对临床上无症状的小室壁瘤,无需手术治疗。对伴有顽固性心衰、严重心绞痛、难以控制的心律失常及反复发生周围动脉栓塞的室壁瘤,内科治疗效果不佳,应择期手术。

血栓形成是指左心室附壁血栓和静脉血栓形成,附壁血栓脱落后可引起体循环栓塞,而静脉血栓脱落后可造成肺动脉栓塞。MI急性期的心内膜炎症为左心室提供了致血栓形成的表面,梗死面积大、室壁运动不良或有室壁瘤者更易形成附壁血栓。左心室附壁血栓多见于前壁和心尖部透壁性MI,广泛室间隔透壁性MI的附壁血栓可以覆盖在左右两心室的梗死心肌表面。有报道,前壁及心尖部AMI的附壁血栓发生率可高达30%~60%。附壁血栓本身不产生临床症状,但发生附壁血栓的AMI患者,其中有10%的患者的血栓会脱落,可造成心、脑、肾、肠系膜和四肢的栓塞,从而产生相应的临床表现。超声心动图是诊断左心室附壁血栓最好的无创性方法,具有以下特征的附壁血栓容易脱落造成栓塞:血栓的活动度高;突入心室腔;在超声心动图的多个切面可见到血栓;位于心室壁收缩减弱区和增强区的交界处血栓。

抗凝治疗可减少血栓的发生率,溶栓治疗对有附壁血栓者有增加致命性栓塞的风险。对有附壁血栓的患者,多数学者提倡用阿司匹林和华法林合用作为长期治疗方法。

有静脉曲张、既往有静脉血栓栓塞史、充血心力衰竭、休克、肥胖和大于70岁的AMI患者较易发生静脉血栓形成。大多数病人的静脉血栓局限在腓肠肌处。静脉血栓脱落后常造成肺栓塞。早期活动可减少静脉血栓形成的发生率。药物治疗多采用抗凝和抗血小板治疗。

又称Dressler综合征。一般于AMI后1~8周出现,可持续数天、数周或数月,其发生率低于4%。其病因尚不清楚,可能与自身免疫反应有关。临床表现有:发热,周身不适,与呼吸和体位有关的胸痛。查体有心包摩擦音,有时伴有胸膜摩擦音。心包摩擦音可持续2周以上。常有白细胞增多和血沉加快。超声心动图可发现小量的心包积液。胸部X线检查可发现胸腔积液。

MI后综合征有别于前述的AMI后早期心包炎。后者一般发生于AMI后1周内,持续2~3天,一般无明显心包积液,也不伴发肺炎。该综合征还应与再发的AMI鉴别,前者在心电图上不出现新的Q波及新的ST-T变化,血液中CK-MB也无明显升高。

MI后综合征一般呈良性过程,一次发作常可自愈,亦可反复发作。大剂量阿司匹林有效。由于糖皮质激素或非类固醇抗炎药物可损害MI后的愈合过程,引起心室破裂和增加冠脉阻力,故最好不要在AMI后4周内使用。

①调节血脂:晚近MIRACL随机对照临床试验对不稳定型心绞痛和非ST段抬高型急性心肌梗死早期强化调脂治疗发现,阿托伐他汀早期快速降低总胆固醇和LDL-C可明显降低16周内再发缺血事件,且服药安全。

②防治梗死后心肌重构:在正常情况下,间歇性的生理刺激如运动锻炼所诱发的心肌重构过程是适应性的。然而在心肌梗死后,刺激持续存在并且为病理性。重构失调并导致进行性心肌功能障碍。即使心肌梗死范围很小而且并未造成即刻的心肌功能障碍,它仍然会触发重构过程。在很长时间内,心肌结构的改变和心肌功能的损害可以在无任何症状的情况下逐步进行。因此,即使没有临床心肌缺血事件的再次发生,在心肌梗死后数年仍会发生明显的心力衰竭。由于实际上所有的心梗患者均会发生重构过程,因此在梗死后立即采取针对该过程的治疗措施以减轻左室重构过程,能够对心脏功能和临床症状产生有益的作用并延长生命。当心衰发生时,重构过程已经进展到相当严重的程度,如果在重构晚期才开始给予治疗,那么要从根本上改善患者的预后是非常困难的。

引起重构的主要刺激因素是梗死范围、力学超载和神经激素系统的激活,如血管紧张素和交感肾上腺素能系统。心肌的坏死和力学超载激发了神经激素系统的激活及其他重构相关细胞介质。他们协同作用导致了重构事件的发生。因此,梗死范围、力学超载和重构介质是延缓或可能阻断重构过程发展的治疗靶点。

急性再灌注和其他减少心肌坏死程度的措施可以限制AMI后心室容积的增加。即使闭塞的冠脉重新开放较晚,也能减轻心室的扩大。在MI早期给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗有助于梗死区的瘢痕形成,可以减轻心室扩大。

去甲肾上腺素能够诱导重构事件的发生,如诱导胚胎基因的重新表达、心肌细胞的生长、心肌成纤维细胞的DNA和蛋白合成增加、钙调基因的下调、肿瘤生长因子的表达和细胞凋亡。β受体阻滞药可通过对抗肾上腺素的这些作用而抑制重构。COPERNICUS表明,用β受体阻滞药治疗无症状性左室收缩功能障碍的梗死后患者,其病死率和病残率均显著下降,而这种下降与β受体阻滞药改善心肌重构的作用有关。

除循环中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统外,心肌中还存在着局部的旁分泌/自分泌血管紧张素系统。心肌梗死时该系统被进一步激活,出现血管紧张素转化酶、血管紧张素原和血管紧张素受体的上调。血管紧张素Ⅱ能够通过多种机制导致重构,包括促进心肌细胞蛋白合成、心肌成纤维细胞中DNA合成及细胞凋亡。ACEI和血管紧张素受体阻断剂可以分别通过对抗血管紧张素Ⅱ的合成和阻断血管紧张素Ⅱ对血管紧张素Ⅰ型受体的作用,抑制这些事件的发生。在对发生了重构的大鼠心脏的研究中发现ACEI卡托普利和血管紧张素受体阻断药氯沙坦确实能够预防基因表达的改变及随后的亚细胞水平的重构。在临床治疗中,ACEI能够减轻心肌梗死后的重构。另外,ACEI能够降低慢性心衰、心肌梗死后心衰和无症状性左室收缩功能障碍的患者的病死率和病残率。然而,尽管抑制了血管紧张素转化酶活性,依然发现还存在着一些血管紧张素Ⅱ的合成和有害作用的表现。因此有人提出,单独应用血管紧张素受体阻断剂或与ACEI合用可能更加有效,但尚需临床研究的进一步证实。

醛固酮在心肌纤维化发展中起了非常重要的作用。通过抑制醛固酮的合成和(或)通过在受体水平阻断醛固酮的作用能够对抗心肌纤维化的发展。ACEI的一些有益作用很可能是由于抑制了醛固酮的作用。然而,尽管应用了治疗剂量的ACEI,仍然有相当数量的醛固酮合成。研究表明,在ACEI的基础上添加一种醛固酮受体阻断药螺内酯(安体舒通)能够进一步降低慢性心衰患者的病死率。

目前,还有一些药物经试验证明也有一定的减轻心肌重构的作用,如内皮素-l受体阻断药、抗氧化剂、细胞因子拮抗药和肽类生长因子抑制剂等,但临床疗效如何,尚须进一步研究。

代谢抗缺血治疗也是AMI后防治左室重构的一个新的途径。曲美他嗪对所有的冠心病患者都是有效而安全的,它能减轻左室的重构过程,改善AMI患者的预后。

二、预后

急性心肌梗死的总病死率在5%~30%之间,主要取决于患者的发病特点,其中半数死亡是由于心室颤动,而且往往发生在得到治疗前。到达医院后的患者中约有25%的死亡发生于最初的48h内。由于基础和临床研究的进展,心肌梗死的诊治水平有了日新月异的飞速发展,尤其是现代处理方法如直接血管成形术、溶栓疗法以及药物治疗(如应用阿司匹林、β受体阻滞药)等措施的综合应用,住院患者病死率由原30%下降到10%左右。

20世纪60年代以前对急性心肌梗死的治疗是消极防御。一般认为急性心肌梗死主要损伤器官是心脏,应禁止活动,卧床休息,给予镇痛药、吸氧等,预防心脏并发症,让心脏自行恢复为主;对血管扩张剂硝酸甘油口含治疗心绞痛,一度禁用于急性心肌梗死,认为可导致血压下降;抗凝剂肝素的应用,有出血危险性,认为不能防止栓塞,也不主张常规用于急性心肌梗死。此阶段对上述治疗方法有争论,急性心肌梗死病死率高达30%;出院后生活受到限制,15%患者死于1年内。进入20世纪60年代末至70年代初出现了冠心病监护病房(coronary care unit)。经过培训的医护人员能熟练地进行心电监护,其最大的优点是可以及时发现急性心肌梗死的并发症,最重要的是可以及时发现急性心肌梗死患者早期因心电不稳定所致的室性期前收缩和心室颤动及其先兆RonT等,以便及时应用抗心律失常药物如利多卡因、普鲁卡因胺等防治致命性心室颤动,显著地提高了急性心肌梗死者的生存率;此外心肺复苏技术的广泛普及提高了闭胸条件下对心脏骤停的心肺复苏的成功率;床旁血流动力学监护使用Swan-Ganz漂浮导管测定肺毛细血管楔压、心排血量和中心静脉压,了解左心室功能,为临床提供有关重要信息以协助决定对泵功能衰竭作出及时有效的防治决策,有利于心功能不全和心源性休克的药物防治和抢救。此阶段,急性心肌梗死住院病死率下降至15%左右,但心源性休克的病死率仍高达80%左右。

在20世纪70年代中期至1980年之间,有许多研究表明了心肌丧失多少与左心室功能密切相关。当左心室心肌梗死面积20%,左心室可发生扩大;30%可发生心力衰竭;40%可引起心源性休克。因此,“缩小急性心肌梗死面积,保护缺血心肌”的治疗方针直接影响着心肌梗死患者的预后.此阶段开展了动态心电图、核素心肌显影和超声心动图评价左心室功能,在心血管药物方面应用极化液静脉滴注;由于血流动力学监护的开展,硝酸酯类药物的静脉滴注、新的抗心肌缺血药物如钙拮抗剂、β受体阻滞药、肠溶阿司匹林、肝素等的应用均可限制心肌梗死的发展。目前已肯定用β受体阻滞药(美托洛尔、阿替洛尔等)可降低耗氧量、保护受损心肌,缩小急性心肌梗死面积,降低病死率。

20世纪80年代以后,血栓学说的确立为大规模开展溶栓治疗奠定了理论基础,开创了溶栓时代;1980~1983年欧美等国对急性心肌梗死患者进行了冠状动脉内溶栓疗法,证实了溶栓药物确实可开通阻塞相关冠脉,保护了左心室功能。1983~1987年国际大规模的前瞻性双盲安慰剂对照的静脉溶栓多中心临床试验,证明溶栓疗法可降低住院急性心肌梗死患者的病死率,改善预后。GISSI结果显示了急性心肌梗死患者在发病后1h内溶栓疗法与安慰剂比较可使住院病死率下降47%。近年国内也开展了多中心静脉内溶栓研究,国家“八五”攻关课题中急性心肌梗死1800例,以尿激酶(UK)不同剂量静脉溶栓后,冠状动脉再通率67.3%~67.8%,病死率下降为8.7%~9.5%,出血等不良反应6.7%~8.1%。但在急性心肌梗死后最佳溶栓时间(4~6h)溶栓者仅占急性心肌梗死患者的20%左右,溶栓后还有粥样斑块造成的冠状动脉狭窄问题有待解决。可以肯定,在急性心肌梗死后的最佳溶栓时间窗(4~6h)内的溶栓治疗,抢救、保存了左心室功能,显著地降低了急性心肌梗死的病死率。

至1990年以后,在对冠心病溶栓治疗基础上开展了对急性心肌梗死的介入治疗,包括对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的经皮冠状动脉腔内球囊扩张成形术(PTCA)、支架术、动脉粥样斑块旋切术和冠状动脉旁路移植术等。PTCA可使冠状动脉再通率达90%~95%,挽救了大量急性心肌梗死患者的生命和心功能,尤其是急性心肌梗死合并泵衰竭者病死率可达80%,急诊PTCA使冠脉再通,可挽救濒危严重缺血心肌者免于死亡,近期临床研究证明了在急性心肌梗死急性期的急诊介入(PTCA等),治疗效果显著优于溶栓治疗,直接PTCA冠脉再通率高于溶栓治疗(90%∶55%~65%)。在急性心肌梗死时冠脉闭塞造成严重心肌坏死、泵衰竭,抢救时机十分重要,时间就是生命,建立生命抢救的绿色通道,争取尽早作PTCA使冠脉再通应争分夺秒,但由于条件要求高,危险性大,不易在一般医院推广应用。冠心病的介入治疗已部分替代了冠状动脉旁路移植术,美国1年作PTCA 30万例以上。急性心肌梗死介入性治疗标志着急性心肌梗死治疗的高科技划时代的里程碑,显著地改善了急性心肌梗死的预后,为冠心病患者带来了希望与生机。

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