甲亢性心脏病

　　一、症状

　　1.甲亢与心律失常

　　甲亢时心律失常最常见，包括窦性心动过速，房性期前收缩，阵发性心动过速，心室扑动，心房纤颤，其中最常见者为房颤，据报道，大约有5%～15%甲亢患者并发房颤，随年龄的增长发生率升高，部分病人可以房颤为惟一症状而就诊，一个大型研究提示，新近发生的房颤有近1%是由甲亢所致，而13%的原因不明的房颤也有甲亢的生化证据，因此，对新近发生的房颤都应行常规的甲状腺功能检查以排除甲亢，偶见有甲亢并发高度房室传导阻滞，其发生机制可能与甲亢所致的心肌组织学改变有关，心肌可有淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润及线粒体的病理改变，当这些病理变化波及心肌传导系统可发生房室传导阻滞。

　　甲亢房颤的病理生理基础尚未完全明了，多发性折返环路的形成是房颤的基础，甲亢时心肌细胞Na -K -ATP酶的活性增强，促进Na 外流，K 内流影响心肌细胞电生理，试验性甲亢时最显著的电生理异常是单个心房肌细胞的动作电位时间缩短，结果心房的电兴奋性增高，房颤即有可能随之发生。

　　2.甲亢与心脏增大

　　久而未治的甲亢可引起突出的心脏形状改变，包括心房或心室扩大，心脏重量增加，心肌细胞肥大，心肌纤维间隙增宽，这些改变在甲状腺功能恢复正常后可以改善或逆转，甲亢心脏增大的原因：

　　①高动力循环状态：T3，T4升高引起显著的血流动力学改变，表现为外周组织及心肌耗氧量增多，循环血容量增加，心输出量增高，心脏长期容量负荷过重，可致心脏扩大;

　　②T3升高可直接促进心肌蛋白质的合成和心肌细胞的生长，引起心肌肥大;

　　③甲状腺激素的作用可独立于或相加于儿茶酚胺的作用，增加了内源性儿茶酚胺的敏感性，通过β受体介导而致心肌肥大;

　　④肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和心钠素(ANP)的作用，甲亢时周围组织的血管扩张，使肾血流减少，有效灌注压下降，从而激活RAAS，导致水钠潴留，尽管ANP也升高，但不足以对抗已激活的RAAS。

　　3.甲亢与心衰

　　据报道，甲亢患者充血性心衰的发生率大约6%，年龄大于60岁，病程长者更易发生，心衰的发生与以下因素有关：

　　①甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重，可致心脏增大，心输出量增加;

　　②心肌耗氧量增加，能量代谢障碍;

　　③快速型心律失常，尤其是房颤，致心排出量下降;

　　④RAAS激活可导致心肌肥大和血容量的增加，其心衰的特点是以右心衰为多见，也可发生左心衰，我们曾对住院的68例甲亢心脏病患者彩色多普勒超声心动图分析显示：大部分患者表现有双侧心房扩大，以左房更多见，尤其房颤者易出现左房扩大，双侧心室扩大又以右室大明显;瓣膜反流现象常见，尽管有右心衰存在，但心衰射血分数(EF)仍可在正常范围内，少见有顽固性心衰，可能为自身免疫相关的心肌病所致。

　　4.心绞痛和心肌梗死

　　甲亢性心脏病发生心绞痛较少，多为冠状动脉供血相对不足，以胸前或胸部沉重感多见，心肌梗死者不多见，与冠脉痉挛，微循环障碍和血液流变学异常有关。

　　二、诊断

　　由于甲亢性心脏病的临床表现没有显著的特异性，所以易与其他心血管疾病混淆，造成临床上的误诊或漏诊，特别在老年人中。一方面，患者多有长期的心血管病史(如冠心病、高心病或肺心病等)，且甲亢的典型症状又缺如，就掩盖了甲亢性心脏病的表现，造成心血管治疗效果不佳甚或无效，同时也延误了甲亢的治疗时间;另一方面，已确诊甲亢的患者，其心血管方面的症状是由其他疾病引起的，却又被误诊为甲亢性心脏病，也会导致治疗效果的下降及治疗时机的延误，给病人造成生理、心理及经济上的损失。综合各方面，甲亢性心脏的诊断标准应包括：①确诊为甲亢;②甲亢伴有1项或1项以上的心脏异常;(包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音);③排除其他原因引起的心脏病;④正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本消失。