甲亢合并妊娠

　　一、症状

　 　1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大

也容易与甲亢早期混淆，甲状腺生理肿大体积一般不超过20%，Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可以是正常的2～4倍，肿大可以对称性，也可以一叶稍大，腺体质地可以由软到硬，偶尔有触痛，腺体表面光滑，可以触及震颤，并听到持续来回的血管杂音，孕妇怕热，多汗，物理检查发现皮肤潮红，皮温升高，湿润多汗，手和面部皮肤发亮有光泽，偶见红掌和毛细血管扩张表现，患者主诉脱发，检查可见头发细，脆，有5%的Graves病患者有胫前黏液水肿，或浸润性皮肤病，合并妊娠高血压综合征时，有可凹性水肿。

　　2.眼征最常见

发生浸润性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯发亮而突出也叫甲亢“亮眼”，眼睑退缩滞后，尤其患者向下看时，上眼睑退缩滞后，向下闭眼时在眼睑缘间可见明显的巩膜边框，Graves病的浸润性眼病很特殊，即使甲亢已经开始治疗了一段时间，眼征可以持续存在，严重的甲亢眼病不多见，眼部的症状包括：眼部刺激，畏光，流泪和眼部不适，特别在看电视和阅读后加重，疾病严重时看不清，出现复视，检查可以发现患者凝视，眶周水肿，结膜充血水肿，眼睑不能闭合，有的会发生角膜溃疡，少数病例发生眼球不全脱位，视盘水肿。

　　3.四肢肌肉疲乏无力

改变体位时需要用手的支撑帮助，孕妇上楼梯感觉明显心慌气短。

　　4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点

外周阻力下降，心输出量增加，心动过速，休息时心率超过90次/min，脉压差大，脉压差>6.7kPa(>50mmHg)，体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮，甲状腺毒症患者有10%合并房颤，可以发生在过去没有心脏病的妇女，1991年Easterling等人对6例甲亢合并妊娠妇女进行了研究，自妊娠12周起对妊娠期母体进行监测血流动力学改变，发现心输出量增加65%，总外周阻力降低35%，心率增加21%，因而他们提出甲亢孕妇血流动力学的巨大改变是不容忽视的，即使甲状腺功能纠正并维持正常，血流动力学改变仍然会继续一段时间。

　　5.消化系统和新陈代谢改变

患者主诉怕热，消瘦，食欲很好，进食很多情况下，检查孕妇体重不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降，肠蠕动增加，大便稀软，次数增加。

　　6.神经系统不正常表现包括易激动

易激惹，难于与别人相处，哭笑无常;专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，活动过度;手舌颤抖;类似肌无力，如由坐位站起或由卧位坐起需要用手支撑帮助。

　　7.较早出现妊娠高血压综合征症状

如水肿，血压高，蛋白尿。

　　8.胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)

母亲体重增加缓慢或不增，宫高，腹围增加缓慢而小于应有孕周，通过B超检查，计算胎儿体重小于应有孕周的第10百分位。

　　二、诊断

　　甲亢的诊断应包括甲状腺功能的评定及甲亢病因的确定，同时应评定其合并情况，因为妊娠和甲亢的症状体征存在重叠，诊断时应予注意，食欲佳体重不增加 和以Valsalva动作不能缓解母亲的心动过速，有助于甲亢的诊断，若患者原已确诊为甲亢，目前仍在治疗者，则病史资料已可明确诊断，若属妊娠中甲亢复 发或妊娠中才发现甲亢者，则对有甲亢症状的孕妇通过检查FT3，FT4，高敏TSH来帮助确诊，若FT3，FT4升高，TSH降低，甲亢诊断可以成立，仅 有TSH水平降低时不宜轻易做出亚临床甲亢的诊断，要注意妊娠期TSH自身变化的特点，由于妊娠期血中甲状腺球蛋白升高，所以TT3，TT4相应升高，因 此TT3，TT4对于妊娠期甲亢的诊断意义较小，TT3，TT4升高而TSH略低时不宜轻易做出甲亢的诊断，若TRAb和(或)甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb)阳性，则对诊断为自身免疫性甲状腺疾病有一定的提示意义，妊娠期放射性核素引入体内的诊断方法属严禁之列，以防胎儿甲状腺组织遭受破坏产生甲状腺功能低下，因为胎儿在孕12周起就有摄碘功能，主要有两种情况：

　　1.妊娠合并甲亢

　　妊娠期的生理变化，如心悸，多汗，不耐热，食欲增加等高代谢综合征甚至生理性甲状腺肿均 与甲亢极为相似;甲亢所致的体重下降被妊娠体重增加掩盖;孕妇的高雌激素血症使TBG升高，血TT3，TT4亦相应增高;这些均给甲亢的诊断带来困难，如 体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或静息时心率在100次/min以上应疑及甲亢;如血FT3，FT4升高，TSH<0.5mU /L可诊断为甲亢，如同时伴有J弥漫性甲状腺肿，甲状腺区震颤或血管杂音，血TSAb阳性排除其他原因所致甲亢后，可诊断为GD。

　　2.hCG相关性甲亢

　　hCG与TSH的α亚基相同，两者的受体分子十分类似，故hCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反映，当hCG分泌显著增多(如绒毛膜癌，葡萄胎或侵袭 性葡萄胎，多胎妊娠等)时，可因大量hCG(或hCG类似物)刺激TSH受体而出现甲亢(亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG)，患者的甲亢轻重不一，血 FT3，FT4升高，TSH降低，TSAb和其他甲状腺自身抗体阴性，但血hCG显著升高，hCG相关性甲亢往往随血hCG的变化而消长，中止妊娠或分娩 后消失。