梗阻性肾病

　　一、实验室检查

　　1.尿液检查

在急性和慢性尿路梗阻时，尿中均可出现红细胞和白细胞，一般无蛋白尿或有轻度蛋白尿，尿蛋白质<1.5g/24h。尿培养可以发现有无感染。离心沉淀找结晶以发现各种结石成分。新近梗阻病例尿钠浓度低，尿渗透压增加，类同肾前性肾衰的尿检特征;而在慢性梗阻引起小管损伤，尿钠浓度增高，尿渗透压减低，尿、血浆肌酐比例减低，类同急性肾小管坏死中的尿检特征。根据需要也可作尿浓缩功能和尿酸化功能试验。

　　2血液检查

血气分析确定酸碱度和测定血氯、钾、钠，以明确慢性梗阻中可出现的4种类型肾小管性酸中毒。血和尿中的尿素氮、肌酐测定可见不成比例地升高(正常约10∶1)，因在梗阻性肾病中尿在小管腔内流率减慢，尿素重吸收增加。

　　二、影像学检查

　　1.病理生理

无论何种原因造成尿路梗阻，其基本病理改变均为梗阻以上的尿路扩张，初期管壁肌肉增厚，增加收缩力，后期失去代偿能力，管壁变薄，肌肉萎缩和张力减退。泌尿系梗阻时，肾盂内压力升高，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球停止过滤，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。这时肾内“安全阀”开放，即肾盂内的尿液可通过肾盂静脉、淋巴和肾小管的逆流及肾盂周围外渗，使肾盂和肾小管内的压力稍有下降，来维持肾脏的泌尿功能，但终因梗阻未能解除，尿的分泌和回流不平衡，内压增高继续存在，导致肾盂扩张、积水。尿路内压逐渐增高的同时又压迫肾内血管，导致肾组织的缺血、缺氧、萎缩、肾小管分泌和再吸收功能下降，最终全肾积水，成为一个松弛的无功能的水囊。可见梗阻性肾病的病理变化由4种因素引起：输尿管内压力增加、肾血流减少、巨噬细胞及淋巴细胞浸润和细菌感染。梗阻造成肾盂积水，肾盂扩张，乳头扁平，孔外张，皮质变成薄层包围着成囊袋状的肾盂输尿管。组织学显示小管系统扩张，主要是集合管和远端小管，近端小管亦见扩张，其壁层上皮细胞变平萎缩和小管缺血。肾小囊腔扩张，肾小球周围纤维化，肾间质纤维化并有单核细胞浸润。

　　2.X线检查

腹部平片和X线体层摄片乃常规早期检查方法。两侧肾脏大小差别>2cm或钙化阴影，均提示梗阻性肾病可能，慢性肾衰患者其肾脏正常大小者亦提示此可能性。体层摄片能更好地显示肾脏轮廓及其大小，并发现更小钙化点。

　　3.造影检查

　　(1)静脉肾盂造影(IVP)：

常为梗阻性肾病中优先选择的检查方法，能正确显示肾脏、肾盏、肾盂、输尿管以及大致反映肾功能。造影剂为高张水溶碘化盐，静脉注射后迅速由肾小球滤过，不经小管重吸收，水和钠重吸收后在小管腔内浓缩，显示密度均匀的肾阴影，注射后2min即在肾盏显影。肾功能减退者显影不佳，显影延迟，较长时间后逐渐显影。

　　急性梗阻早期可见集合系扩张，慢性梗阻可见肾盂积水。IVP可能指示梗阻部位在肾盂、输尿管、输尿管-膀胱连接点或膀胱出口。仔细观察可见膀胱壁增厚，小梁形成，前列腺扩大。下尿路如膀胱颈梗阻可通过导管将造影剂注入膀胱，排尿时作膀胱尿道摄影，此检查方法亦用于发现膀胱-输尿管反流。静脉肾盂造影更能发现尿路X线透光结石。

　　尿路扩张或没有发现肾盂积水均不能证明存在或不存在尿路梗阻，先天性输尿管和膀胱功能异常，膀胱-输尿管反流，慢性大量排尿如肾性尿崩症可引起尿路扩张，间歇性梗阻或部分梗阻可不伴尿路扩张和肾盂积水。尿路梗阻不伴尿路扩张的疾病有肾盂内鹿角形结石，后腹膜纤维化引起输尿管缩窄，急性梗阻伴有细胞外液容量缩减可是尿流率降低。

　　(2)放射性核素肾造影：

用于诊断上尿路梗阻，静脉注射放射性核素并扫描摄影，静脉注射示踪剂标志放射性核素99mTc-DPTA或131I标志马尿酸，连续摄影显示泌尿动态。静脉给予呋塞米0.3～0.5mg/kg，可帮助确定机械性梗阻。利尿剂迅速增加尿路示踪核素的排泌，使尿路扩张，扩张程度>20%提示输尿管和肾盂连接处梗阻。

　　(3)输尿管肾盂造影：

经IVP、超声波或核素肾造影发现尿路梗阻的部位和病因后，逆行或前行肾盂造影能提供更为详细的证据。尤其在用其他方法肾脏显影差，需要了解较详细的解剖组织情况，此检查方法有帮助。

　　对膀胱和后尿道梗阻，膀胱镜检查优于其他造影检查。输尿管逆行导管可取一侧或两侧尿作检查，可通过注射造影剂明确梗阻在输尿管的部位，作为治疗可解除输尿管或输尿管-肾盂连接部位梗阻。

　　前行肾盂造影是通过经皮穿刺进入扩张肾盂，测定肾盂内压力，取尿作培养和细胞检查，注射造影剂后可清晰显示输尿管。倘若需要还可通过切除术解除梗阻。

　　4.CT和MRI检查

CT和MRI不作为初始检查方法，因接受放射量较大，价较贵。但因能显示组织不同密度，能较详细提供解剖结构情况，尤其诊断后腹膜腔内梗阻原因是一项有帮助的检查方法。CT容易发现放射线透光的尿酸结石。CT能更好地明确梗阻的部位和性质，它正在替代创伤性的逆行和前行肾盂造影。MRI亦如CT能显示各组织密度，明确梗阻病因。

　　5.超声波检查

超声波检查诊断肾盂肾盏扩大十分有效，它是诊断肾盂积水优先检查方法。由于这是一项非创伤性检查，对诊断肾盂积水伴肾功能衰竭者最有指征。亦适用于诊断妊娠期胎儿有否肾盂积水。由于发现肾盂容积增大的高度敏感性，有时可出现假阳性，另一缺陷是不能提供梗阻部位及病因。

　　6.核位素肾图检查

能了解两侧肾有无梗阻及梗阻程度，以及分肾功能，有助于治疗方案的选择，但不能明确梗阻的原因和部位。