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共同性斜视

(共转性斜视)

共同性斜视应该做哪些检查?

向您详细介共同性斜视应该做哪些检查,常用的共同性斜视检查项目有哪些。

共同性斜视常见检查

检查名称 检查部位 检查科室 检查作用
眼底检查 眼科 外科 保健科 眼底检查是检...
眼位检查法 眼科 外科 保健科 眼位检查法包...
眼球运动检查 眼科 外科 保健科 眼球活动异常...
眼球及眼眶检查法 眼科 外科 保健科 眼球及眼眶检...
近视力检查法 —— 近视力检查法...
远视力检查法 眼科 保健科 远视力是指人...
屈光检查 眼科 外科 保健科 屈光检查是为...
视力 眼科 外科 保健科 视力检查可了...
眼功能 眼科 外科 保健科 眼功能检查包...

  共同性斜视检查

一、检查

  无特殊实验室检查手段。

1.眼部一般检查

包括远、近视力和矫正视力的检查以及眼外、屈光间质和眼底的检查。以便了解有无弱视、有无明显的屈光异常,有无其他眼病造成斜视,有无假性斜视等。


  (1)视力检查:

应检查远、近视力以及矫正视力。儿童的视力检查受许多因素影响,如儿童的年龄、智力、理解能力、表达能力、心理状态以及环境条件等等。特别是婴幼儿不能很好地配合,视力的检查是相当困难的,目前又无简便易行、准确可靠的检查方法,因而应当耐心细致地反复进行检查。态度和蔼可亲,方法灵活多样,尽量争取患儿合作。为避免婴幼儿恐惧哭闹,检查不一定在诊断室内,可将患儿安置在候诊室内。让他随意玩玩具,看画书,观察其注视物体时的表现有无异常,或用玩具及可变亮度的灯光做注视目标进行检查,以引起患儿的兴趣,争取患儿的配合。

  检查方法:通常3岁以上的幼儿可用“E”字形视力表或其他字母视力表检查。检查时应先进行培训,争取患儿合作,将几次检查结果综合分析。不能根据1次结果定论,3岁以下的婴幼儿视力检查多采用以下方法。

  ①眼与头的跟随运动:观察婴儿固视和追随目标的能力,是判断婴儿视功能的主要方法。若使用适当视标,可证实大多数新生儿有无固视能力,最理想的视标是人脸,特别是婴儿母亲的脸。检查时将婴儿直立抱起,检查者缓缓移动自己的脸,观察婴儿是否随之运动。婴儿追随目标的运动是粗糙的,检查时不要转动婴儿,因为这样可以引起前庭-眼反射,不表明有视觉功能。3个月的婴儿可在眼前视野内置一红色球形视标,视标大小不一,观察视标在视野范围内做水平、垂直运动时,婴儿对视标的跟随情况,估计婴儿视力。

  ②嫌恶反射试验:用此试验判断大月龄婴幼儿有无弱视或双眼不同视。检查时令患儿坐在母亲腿上,用灯光照射角膜,反复交替遮盖双眼,观察头部晃动,哭泣、颜面变化情况。如遮盖一眼时,出现上述情况,则说明遮盖眼视力好,未遮盖眼视力低下,看不清视标。

  ③斜视眼注视能力检查:用灯光照射角膜,如双眼能稳定注视,且反光点在角膜中央,则表示双眼多为中心注视,且视功能良好。如果不能稳定地注视灯光或目标,甚至出现眼球震颤,说明视功能低下。

  ④视动性眼球震颤(optokinetic nystagmus,OKN):检查时,将一个画有黑白相间竖条纹的试鼓(条纹鼓,striped drum)放在婴儿眼前转动,起初婴儿的眼球跟随运动,以后即产生急骤的矫正性逆向运动,这种重复的交替的顺向及逆向性眼球运动,形成视动性眼震。逐渐将试鼓的条纹变窄,能产生视动性眼震的最窄的条纹即该婴儿的视力。以此法测得的新生儿视力为20/400,5个月的婴儿视力为20/100,目前有些国家已把视动性眼震检查方法作为检测儿童视力的常规方法。

  ⑤强迫性选择性观看法(preferential looking,PL):由于婴儿固视一个图形刺激比固视一个均匀一致的灰色视标刺激更有趣,因此令婴儿注视两个视标,一个画有黑白条纹,一个是均匀的灰色视标,婴儿就选择地注视黑白条纹,当两个视标同时出现在婴儿眼前时,检查者注意观察婴儿愿意观看的视标,更换条纹宽窄,直至婴儿不愿继续观察时为止,条纹的宽度即代表婴儿的PL视力。也可以换算成一定的Snellen视力值。

  ⑥视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP):眼受到光线或图形刺激以后,在视皮质可以产生脑电变化,把这种变化经过处理描记下来,则为视觉诱发电位。VEP代表从视网膜第3神经元,即节细胞以上视信息传递情况。不同大小的视标诱发不同的电位反应,随着方格的缩小和条栅的变窄产生的VEP也逐渐改变,连续地降低视标大小,直到VEP不再发生改变为止,根据这个能够引起改变的方格或条栅的宽度来计算出受检者的最高视力。VEP的检查较其他方法对不会讲话的幼儿更为优越。在刺激条件稳定的情况下,是一种比较客观的准确的检查方法。但设备昂贵,不易掌握。用VEP测定婴儿视力,发现在生后头8周进步很快,6~12个月已达成人视力20/20。

  ⑦点状视力表:此视力表是将9个大小不等的黑色小点排列在乳白色的圆盘上,让幼儿指认,视力表距眼25cm,直至幼儿不能分辨为止。用于检查幼儿近视力。

  ⑧儿童形象视力表:以儿童熟悉的各种图形,按视角设计成表,以引起儿童兴趣,也易于表达。

  ⑨E字视力表:3岁以上幼儿可用之取多次检查结果来评估幼儿视功能。

  总之,儿童视功能的发育,在出生以后要经过一段时间才能日渐成熟,其视敏度随年龄不同而不同,同一年龄组,视力也不尽相同。一般来讲,随年龄的增加其视敏度逐渐提高。有人报道2.5岁视力为0.5~0.6者占95%,3岁裸眼视力达1.0者为61.3%,4岁为73.6%,5岁为80.4%,6岁为95.6%。

  国内有作者用视动性眼震法测定43例4~28周正常婴儿的视力,结果如下:4~8周约为0.012,9~12周约为0.025,13~16周约为0.033,17~20周约为0.05,21~24周约为0.1。国外有人测定1~5岁幼儿视力,结果为:1岁视力为20/200,2岁时为20/40,3岁时为20/30,4岁时为20/25,5岁时为20/20。

  (2)眼底及屈光间质的检查:

排除眼底疾病及屈光间质混浊,如视网膜母细胞瘤、晶体后纤维增殖病、Coats病等所致视力不良造成的继发性斜视。临床上不少患儿出现斜视到医院就诊,详细检查后发现,眼后段有明显异常改变。对此类斜视患者,首先应明确诊断,进行原发病的治疗,病情稳定后再考虑是否进行斜视手术。

  2.斜视性质与斜视方向的检查

常用遮盖法进行检查。遮盖检查法是一种操作简便,结果准确可靠的方法,可以很快地确定眼位偏斜的性质及方向,测定不同注视眼位时眼球偏斜的特征,判断斜视眼的固视状态,发现眼球运动有无异常,确定复视的类型与特征。若加上三棱镜,尚能确定斜视的准确度数。遮盖检查有双眼交替遮盖及单眼遮盖、除遮盖检查。

  (1)交替遮盖法:

该法是检查有无隐斜及间歇性斜视的方法,检查时病人与检查者对坐,两人眼位同高,让病人注视33cm或5m处灯光或小视标,用宽5cm,长10~15cm的不透明硬板作遮眼板,交替遮盖双眼,观察去掉遮盖时眼球有无转动及转动方向。如果眼球不发生转动,说明双眼在遮盖与不遮盖的情况下均能协调注视,眼位无偏斜。若眼球转动,说明遮盖眼偏离了正常的注视眼位,不再注视目标,除去遮盖时融合功能恢复,该眼才又回到注视眼位。眼球向内转动为外隐斜,向外转动为内隐斜,向下转动为上隐斜,向上转动为下隐斜。若未遮盖时,双眼均在注视眼位,遮盖一眼时眼位偏斜,去掉遮盖时不能恢复正位,令患者注视近距离目标,双眼融合功能恢复,使斜眼转为正位,说明为间歇性斜视。该方法的基本原理是用遮盖的方法消除融合功能,使双眼视变成单眼视。检查时必须迅速转换遮眼板,不让双眼有同时暴露的机会,遮盖时间应在2s以上,反复多次、彻底破坏融合,充分暴露眼位偏斜度数。

  (2)单眼遮盖与除遮盖检查法:

该方法是遮盖一眼,观察未遮盖眼的转动情况,去掉遮盖时,观察双眼运动情况,判断斜视的性质与方向。

  ①在双眼注视情况下,不论遮盖任何一眼及移去遮盖时,眼球不发生转动,说明融合被破坏以后,仍能保持黄斑注视,保持双眼视轴平行一致,无斜视。

  ②不论任何一眼被遮盖,未盖眼出现眼球转动,说明裸眼原来有眼位偏斜,未能注视目标。将注视眼遮盖后,裸眼才被迫由斜位转变至注视位。

  ③去掉遮盖时,双眼均不转动,可能有2种情况存在,一是正位眼,二是交替性斜视,两眼均有良好的视力,均有注视功能,在交替性斜视患者则两眼不能同时注视,遮盖一眼时,裸眼注视,去掉遮盖时,裸眼仍在注视眼位,原被遮盖眼仍处于斜位不动。

  ④去掉遮盖时,如双眼均发生转动,说明裸眼为恒定性斜视眼,而被遮盖眼为注视眼,因为当遮盖注视眼时,裸眼,即恒定性斜视眼,被迫转为正位而注视目标,此时被遮盖眼即注视眼则发生转动,而成为斜眼。然而,当去遮盖时,由于该眼原为注视眼,故立即转回正位,同时另一眼亦随之转动,而恢复原来的斜位。所以,在单眼恒定偏斜时,健眼遮盖和去遮盖时,两眼均出现转动。

  ⑤去遮盖时,若原裸眼不动,而去遮盖眼转动,说明为隐斜,被遮盖眼因遮盖,融合被打破而出现偏斜,去遮盖时融合恢复,被遮盖眼又转为注视眼位。

  ⑥遮盖任何一眼,去遮盖时眼球均从上向下转动,同时伴有眼球旋转运动,说明双眼为交替性上斜,即所谓的垂直性眼位分离。

  此外,临床上利用遮盖试验还能区别有交叉注视的内斜视是共同性斜视麻痹性斜视,判断注视性质,诊断间歇性斜视等。遮盖注视眼数小时以后,若外展功能恢复,则为交叉注视的共同性内斜或假性外转麻痹。如果遮盖注视眼,令斜视眼注视时,斜视眼仍不能转正位,角膜反光点不在角膜中央,或出现眼球震颤,则说明斜视眼为旁中心注视。如果近距离检查时眼位是正位,遮盖一眼后,被遮盖眼出现斜视,去遮盖后仍斜视,则说明存在间歇性斜视。

  3.眼球运动检查

  通过对眼球运动的检查,了解肌肉力量的强弱,有无明显的肌肉麻痹或肌肉力量过强,双眼运动是否协调一致。检查眼球运动时,应分别进行单眼运动和双眼运动的检查。

  (1)单眼运动:

  ①内转时瞳孔内缘到达上、下泪点的连线处,超过此限度者为内转过强,不能到达者为功能不足。

  ②外转时角膜外缘到达外眦角,超过此限度者为外转过强,不能到达者为外转不足。要注意区别是真正的外展麻痹或是假性外展麻痹,除用前述的遮盖一眼数小时后再检查外展功能的方法外,还可用“娃娃头试验”(doll head test),即手扶患儿头部,使其头部被迫突然向对侧转动,同时观察眼球能否外转,若能外转到外眦角,则为假性外展麻痹,若不能转动,则为真正的外展麻痹。

  ③上转时,角膜下缘到达内、外眦连线。

  ④下转时,角膜上缘到达内、外眦连线。

  (2)双眼运动检查:

双眼运动包括双眼同向运动及双眼异向运动。双眼同向运动正常情况下是协调一致的,如果有眼肌麻痹或存在痉挛时则双眼运动可表现出不同程度的异常,这种异常可通过比较终末眼位眼球运动的幅度和向不同方向注视时眼球偏斜的程度来判断。双眼向某一方向同向运动时,某眼达不到应有的位置或出现震颤样运动(应排除正常情况下眼向侧方极度转动时出现的生理性眼震),则表示向该方向转动的肌肉功能不足。如果运动超出正常幅度,则表示该方向运动的肌肉功能过强,如果向各方向运动,眼球偏斜度相等,则为共同性斜视,否则为非共同性斜视。

  双眼运动的协调状态还可以用遮盖法来检查。用遮眼板分别遮盖一眼视线,另一眼向各方向注视,患者仅能用一只眼注视目标,检查者可同时观察两眼的相对位置。例如,令患者向右上方注视时,遮眼板置于患者右颞侧,此时患者仅能用左眼注视目标,再将遮眼板置于两眼中央,此时患者仅能用右眼注视目标,如果患者有眼外肌功能异常,这时可明显地表现出来。

  双眼同向运动中,共轭的两条主动肌称为同向配偶肌,共有6组,即左眼内直肌与右眼外直肌,左眼外直肌与右眼内直肌,左眼上直肌与右眼下斜肌,左眼下直肌与右眼上斜肌,右眼上直肌与左眼下斜肌,右眼下直肌与左眼上斜肌,这6对同向配偶肌的同向配偶方位,即临床上常用来检查和比较配偶肌功能的眼球转动位置,称为诊断眼位。

  异向运动包括水平异向运动、垂直异向运动和旋转异向运动3种。异向运动的配偶肌为双眼内直肌进行辐辏运动,两眼外直肌进行分开运动,两眼上、下直肌进行垂直运动,两眼上斜肌进行内旋运动,两眼下斜肌进行外旋运动。

  人类在日常活动中,使用最多的异向运动为水平异向运动,其中又以辐辏运动最为多用。所以,在眼外肌的临床检查中,对辐辏功能的检查是颇为重要的。

  辐辏是双眼视觉不可缺少的一种异向运动功能,可分为自主性辐辏与非自主性辐辏两种,非自主性辐辏又分为张力性辐辏、融合性辐辏、调节性辐辏及近感性辐辏,其中调节性辐辏和融合性辐辏是主要的辐辏成分。和调节相似,辐辏也必须保持足够的储备,才能持久工作而不疲劳。为了能舒适地做近距离工作,只能经常使用1/3的辐辏,而且应为整个辐辏范围的中间1/3,两端的剩余部分应当对称。例如在33cm,患者能耐受4△底向内及8△底向外的三棱镜,即相对辐辏为-4△~ 8△,而患者使用0△~ 4△辐辏,则感舒适。

  辐辏功能的测定方法有以下3种:

  ①测定辐辏近点距离法:

  简便法:用一小灯泡作为视标,令患者两眼同时注视灯泡,灯泡要始终垂直从正前方投照于两眼瞳孔连线的中点即鼻根部,并将灯泡由远移近,缓缓移向患者眼前,直至以最大的辐辏力量也不能保持两眼同时注视而出现一眼分离时为止(主觉灯光变成两个时为止),灯泡距鼻根部的距离即辐辏近点距离。严格地讲,辐辏近点距离应该从两眼旋转中心连线算起,故上述距离应该加上从鼻根部到角膜顶点及从角膜顶点到眼球旋转中心的距离,这两个数字一般为2.5cm,辐辏近点的正常值为6~8cm,大于10cm为辐辏不足,小于5cm为辐辏过强。

  Livingston辐辏测定器检查法:此法也是测定辐辏近点距离的方法,不过结果更为精确。

  ②米角测定法:米角(mA)是眼球旋转中心到注视点的距离(m)除1m的值,即米角(mA)=1/注视距离。如果注视距离为1m,则辐辏值为1mA,如果为1/3 m,则辐辏值为3mA。1mA约等于3△(单眼),因1△能使1m远处物像移位1cm,正常瞳孔距离为6cm,则每眼前用一块3△底向外的三棱镜,即产生视线集合6cm,故双眼辐辏值为6△,而1/3m处双眼辐辏值为18△。

  ③三棱镜测定法:用三棱镜改变视线角度,记录其在指定距离所能对抗的最大底向外的三棱镜而不产生复视的度数,即为该距离的辐辏力。

  4.同视机检查 同视机(synoptophore)又名大型弱视镜(major amplyoscope),是目前临床上应用广泛的大型多功能光电仪器。它不仅用于检查斜视患者的不同注视方位的斜视度,双眼视功能状态及主、客观斜角,Kappa角等,还能用来进行双眼视功能的训练,弱视的治疗及异常视网膜对应的矫正等。同视机由4部分组成:左、右两个镜筒,中间连接部分及底座。

  每个镜筒均包括目镜、反射镜和画片盒3部分。镜筒可以围绕水平、垂直和矢状轴进行各种运动。即围绕眼球水平轴进行上、下转动,围绕垂直轴进行内、外转动,围绕矢状轴进行内、外旋转运动。无论双眼向任何方向注视,同视机都能通过其运动部分进行定量测量检查该眼位的偏斜度。同视机的镜筒呈90度弯曲,在弯曲处安置一平面反光镜,与视线呈45度角,使画片的光线经过反光镜后变成平行光线到达目镜,使患者感到画片来自前方无限远处。目镜前安置一个7D的凸球镜,使画片置于球镜的焦点上。两镜筒对准左、右眼,将两眼的视野分开,右眼注视右镜筒的画片,左眼注视左镜筒的画片,通过凸透镜将物像投射于两眼视网膜,再经过视路至视中枢进行加工处理、综合。

  同视机底座上有刻度盘,刻有圆周度和相应的三棱镜度。

  同视机的照明部分有3种功能:改变照度明暗;产生闪烁性刺激,根据需要改变频率,亦可自动亮灭;通过强光进行后像治疗及海丁刷治疗弱视。

  同视机的附件主要包括各种画片及海丁刷。同视机的画片有:

①同时视画片,中心画片,对应视角为1度,黄斑画片3度~5度,旁黄斑画片10度;

②融合画片,中心控制画片约3度,黄斑控制画片约5度,旁黄斑控制画片约10度;

③立体视画片,用于定性及定量;

④特殊画片,十字画片,Kappa角画片。

  同视机检查时,首先应调整好下颌托及额托位置,把所有刻度盘指针调整到0,调好瞳距,使患者双眼靠近正好并对准镜筒的目镜,头位保持正直,尤其对有代偿头位的患者更应注意其头位是否放正。如有屈光不正,应戴矫正眼镜或在目镜前加上相应屈光度的镜片。对幼小儿童要耐心、认真、反复多次检查以求准确。

  (1)自觉斜角的测定:

应用同时知觉画片,此画片是图案完全不同的两张画片,如狮子和笼子、汽车和房子。画片的大小分为检查旁黄斑部同时知觉的10度画片,黄斑部同时知觉的3度画片及中心凹同时知觉的1度画片。可以根据各种不同用途、患者的年龄、视力及智力的不同来选用。令患者用手推动斜视眼侧镜筒的手把,将两画片重叠在一起,此时镜筒臂所指示的刻度即为患者的自觉斜角。如果患者反复推动镜筒,始终不能将两画片重合在一起时,则说明无自觉斜角,表示视网膜对应缺如。如果当两画片逐渐接近时,突然又跳到对侧者,表示其附近有抑制性暗点。

  (2)他觉斜角的测定:

检查时将注视眼侧镜筒移至0处,斜视眼侧镜筒臂移至与斜视眼视线相一致处,交替点灭双镜筒光源,观察双眼运动情况,调整镜筒臂位置,至交替点灭灯时眼球不再转动为止,此时镜筒臂上所指示的度数即为他觉斜视角。

  5.双眼视功能检查

通过双眼视功能检查,了解双眼视功能是否存在及其级别,从而提供治疗方案、估计治疗效果及判断预后等。双眼视功能根据其复杂程度,将其分为3级,即同时视、融合和立体视。其检查方法分述如下:

  (1)同时知觉检查:

同时知觉是指两眼对物体同时感知的能力,是初级双眼视。检查方法常用的有同视机检查,Worth四点灯检查及Bagolini线状镜检查等检查法。

  ①同视机检查法:同测定自觉斜视角一样,应用同时知觉画片,患者能同时感知两画片,并能将两画片重叠在一起,即有同时视功能。若仅能感知一画片,另一画片不能感知,则为单眼抑制,无同时视功能。虽然双眼能同时感知两画片存在,但无论如何也不能将两画片重合在一起,也无同时视功能。

  ②Worth四点灯检查法:该法是根据红绿颜色互补的原理设计的。Worth四点灯是由两边各一绿灯,上方为一红灯,下方为一白灯,4灯作菱形排列,被检查者戴红绿互补眼镜,如右眼戴红镜片,左眼戴绿镜片,因为红绿互补,所以戴红镜片的眼只能看见红灯和白灯,看不见绿灯,而戴绿镜片的眼则只能看见绿灯和白灯,看不见红灯。通过此种检查可以出现下列情况:A.仅见2个红灯者,为左眼抑制;B.仅见3个绿灯者,为右眼抑制;C.红灯、绿灯交替出现但不能同时知觉者,为交替抑制。以上情况均无同时视功能;D.同时看到5个灯,即2个红灯和3个绿灯,表示有隐斜或显斜,但无抑制,红灯在右,绿灯在左者,为内斜,反之如红灯在左,绿灯在右者,为外斜,有异常同时视(复视);E.如果能见到4个灯,上方为红灯,两侧为绿灯,下方为红灯(右眼为主导眼)或绿色灯(左眼为主导眼),为正位眼且有同时视功能。

  Worth四点灯结构简单,检查方便,可迅速准确地检查出双眼注视状态,可行远、近距离检查,远距离为5m,投射角为2度,检查中心部融像功能,近距离检查为33cm,投射角为6度,检查周边部融像功能。有屈光不正者,应戴镜检查。

  ③Bagolini线状镜检查法:此法是一种简便而有价值的方法,尤其对判断有无异常视网膜对应、同时视、融合功能及旋转斜视,非常方便。

  线状镜上刻有许多极细的斜向平行线条,两眼的线条方向是互相垂直的,如果右眼镜片上的线条方向是45度,则左眼镜片上的线条方向即为135度,通过镜片注视灯光时,将灯光看成与镜片上线条方向相垂直的线状光,即右眼为135度方向的线状光,左眼为45度方向的线状光。检查时令患者注视33cm或5m处灯光,根据患者所看到的结果,了解其双眼视功能状态:A.能看到2条线状光,完整无缺,垂直交叉,相交叉处为点光源,则融合功能良好,如患者有显斜存在,则为异常视网膜对应;B.若线状光有缺损,表示黄斑中心凹有抑制性暗点,缺损越大,抑制范围越大,但有周边融合;C.仅见1条线状光,表示单眼抑制,无同时视功能,两条线状光交替出现,为双眼交替抑制,见于交替斜视;D.若2条线状光垂直交叉,但点光源不在交叉处,则为斜视性复视,两光点在交叉点之上方为外斜交叉性复视,两光点在交叉点之下方为内斜同侧性复视,两光点在交叉点之左侧上、下方,为左眼上斜视复视,两光点在交叉点之右侧上、下方,为右眼上斜视复视,如两条线状光不垂直交叉,为旋转复视。上、下对顶角为锐角时为内旋斜复视,上、下对顶角呈钝角,水平对顶角为锐角时为外旋斜复视。

  ④障碍阅读试验(bar reading test):阅读时将手指或笔置于眼与书本之间,保持头、手指及书本位置不变,有双眼视者能顺利地进行阅读,如果发现书本上有文字被遮挡,不能顺利阅读下去,则表示为单眼视,双眼无融合功能。如果被遮挡文字的位置交替地变动,则为交替注视。该法检查起来方便易行,不需特殊设备。

  ⑤手掌生圈试验:将一长为25cm的厚纸,卷成直径为2~3cm的筒状,置于一眼前(如右眼前),右眼通过该纸筒注视一目标(五星),左手掌伸平,紧靠纸筒中央放置,左眼注视手掌,有双眼视者,可看到手掌中央有一圆圈,圆圈内有右眼注视到的五星。如果为单眼视,则仅能看到圆圈或手掌。

  (2)融合功能检查法:

融合功能是比同时视更高一级的视功能,对维持双眼正位起着非常重要的作用。如果融合功能较强,即融合范围较大,对于斜视的矫正和恢复双眼单视都是极有利的,如果融合范围极小,斜视矫正术后则容易产生融合无力性复视,这种复视极难消失。所以,若患者融合无力,则手术应视为禁忌。融合功能的测定,常用的方法为同视机法及三棱镜法。

  ①同视机检查法:使用融合画片进行检查。此种画片为2张形象近似但又不完全相同的画片,不相同的部分为控制点。融合画片又分周边部、黄斑部与中心凹融合3种。大的画片易产生融合,检查时将画片插入同视机的两侧镜筒,让患者推动筒臂,直至两侧的图案完全重合成一个完整的图案,此时的角度即为融合点,然后再自融合点向外(以负号表示分开)和向内(以正号表示辐辏)推动镜筒,直至不能再融合为止,此幅度即为融合范围。正常水平融合范围为-4度~ 30度,垂直融合范围为1度~2度。

  ②三棱镜测定法:检查时令患者注视33cm或5m处灯光,分别检查远、近距离的融合能力。在一眼前加底向外的三棱镜,逐渐增加三棱镜度数,至所视灯光成双影时的三棱镜度数为其辐辏融合力。再于眼前加底向内的三棱镜,至所视灯光成双影时的三棱镜度数为其分开融合力。同样于眼前加向上或向下的三棱镜测定其垂直融合力。

  (3)立体视觉的检查:

立体视觉是双眼视的最高级表现。是双眼识别空间物体的大小,前后距离、凸凹、远近的视功能。立体视觉又分为周边立体视和中心立体视。立体视觉的形成是由于双眼视差的存在,特别是双眼视网膜影像间的水平视差的存在。人眼能辨别的最小视差称为立体视锐度,立体视锐度可用视差角来表示(一般为秒弧)。正常人立体视锐度为5″~10″。但目前临床上能检查出的正常立体视锐度等于或小于60″。立体视觉常用的检查方法有以下几种:

  ①Howard-Dolman深觉计检查:深觉计设置有两个垂直的杆,两杆水平相距64mm,一杆固定不动,一杆可通过绳索牵引,前后移动,将深觉计置于6m处,令患者通过窥视孔观察两杆位置,并牵拉绳索将两杆摆平,检查者观察患者是否把两杆真正摆平,记录两杆相差毫米数,连测3次,取其平均值,根据相差毫米数,计算出视差角。计算公式为:a=b · d/S2(a为视差角,b为瞳孔距离,正常为60 mm,d为两杆相差的毫米数,正常应小于30mm,S为检查距离,一般为6000 mm),由该公式计算所得结果为弧度。因为1弧度等于57.2958度,若将其化成秒应为206265(即57.2958 x 60 x 60),所得视差角a=60 x 30 x 206 265/60002=10.3133″,正常应小于10.3″,即两杆相差距离平均值应小于30 mm。

  ②同视机检查法:应用立体视觉画片进行检查,立体视觉画片是一对非常相似的画片,例如水桶画片,两画片的外侧圆是完全相同的,但两个内侧圆的位置略有差异,一个画片的内侧圆向右偏,一个画片上的内圆向左偏,偏斜的距离相等。将两画片置于同视机两侧镜筒内,当外侧圆重叠在一起时,内侧圆则被双眼非对应点所感知,而融合成一个具有立体感觉的水桶。如果使用随机点立体图画片则可进行立体视定量检查。

  ③Titmus立体视检查图:用于检查近距离立体视觉。检查距离为40cm,被检查者戴偏振光眼镜,使两眼视线稍加分离,观察检查图上的图案,苍蝇图案用于定性检查,其他用于定量检查。有立体视者,视苍蝇明显浮起于参考面,无立体视者则无此感觉。测量立体视锐度时令患者注视各组圆圈图案,每组4个圆圈,有一个圆圈与其余不同,有立体视者很容易识别出来,根据各组编号的图案原设计的视差角度大小不同,即可测出其阈值,1号图案视差为800″,号数越大,视差角越小。7,8,9号图案的视差分别是60″,50″和40″,能识别出1~6号图案时,表明有周边立体视,能识别出7~9号图案时,表明有中心立体视。

  ④随机点立体图:该图由我国颜少明与郑竺英研制,也是根据视差的原理设计制成。将两个形状和大小与随机点分布完全一样匹配图巧妙地隐藏在两张质地相同的部位中,只是一个图形较另一个图形在水平方向稍有错开,使两张图形出现微小的双眼视差。被检查者戴红绿眼镜,有立体视者可以观察到图案对于参考平面有突出或凹陷的现象,无立体视者则看不出图案,更无凸凹之感,由于每张图设计时视差不同,可迅速测定其立体视锐度,使用方便,结果可靠。

  ⑤立体视觉检查还有Frisby立体试验与TNO立体试验等,不再详述。

  6.注视性质分类

  确定斜视眼的注视性质对设计斜视的治疗方案及估计治疗效果具有重要意义,注视性质可分为中心注视及偏心注视二大类型。

  (1)中心注视:

以黄斑中心凹1度范围以内的部位注视。

  ①绝对中心注视:检查时所用视镜的黑星落在黄斑中心凹不动。

  ②相对中心注视:黑星落在中心凹,但有时有轻微移动,马上又回到中心凹,活动范围不超过1度。

  (2)偏心注视以中心凹1度范围以外的部位注视。

  ①中心凹旁注视:黑星落在中心凹1度~2度范围。

  ②黄斑旁注视:黑星落在中心凹旁边2度~4度范围内。

  ③周边注视:黑星落在黄斑周边以外,距中心凹大于5度。

  ④游走注视:黑星落在黄斑外,且位置不定。

  7.注视性质常用的检查方法

  (1)光反射法:

主要用来检查明显的旁中心注视及不稳定型注视状态。检查时令患者注视33cm处的灯光,观察角膜反光点位置是否对称。若不对称,则遮盖注视眼,观察斜眼是否能移动至注视眼位,若不能移至注视眼位,使角膜反光点与原注视眼的角膜反光点对称,或出现寻找目标样的摇摆不定的震颤,说明斜眼为偏心注视。

  (2)观测镜(visuscope)检查:

法该法能较准确地测出弱视眼偏心注视的性质及偏心注视的程度。观测镜实为一改良的直接检眼镜,在光路上设置一黑星,星的周围有数个同心圆,每圆间距为1度或2度,可做主动检查和被动检查。

  ①主动检查法:检查时遮盖健眼,令斜眼注视光亮中的黑星,检查者自镜孔观察眼底,观看黑星与黄斑中心凹关系,如果黑星正好落在中心凹反光点处,则为中心注视;否则,若黑星落在黄斑中心凹1度范围以外的部位,则为偏心注视,同时可根据黑星偏离黄斑中心凹的距离,来测量偏心注视的程度。

  ②被动检查法:将星对准黄斑中心凹,如患者能看到黑星影像,则为中心注视,若不能看到黑星,说明为偏心注视。

  8.视网膜对应的检查

视网膜成分向空间投射有一定的方向性,黄斑中心凹向正前方投射,黄斑以外的视网膜成分向各自相反的方向投射,两眼视网膜上向空间投射方向相同的点称为对应点,外界物体只有落在两眼视网膜对应点上才能被视中枢感知为1个物像。眼位偏斜以后,物像不能落在视网膜对应点上,因而就不能被感知为1个物像而产生复视或混淆视,为克服复视与混淆视,中枢产生斜眼抑制或建立新的对应关系,即健眼黄斑与斜眼黄斑外的一点建立起对应关系,称之为视网膜异常对应(anomalous retinal correspondence,ARC)。视网膜对应状态的检查方法,常用的有同视机法、后像法、后像转移试验法等。

  (1)同视机检查法:

应用同时视画片,测定出自觉斜角与他觉斜角,根据自觉斜角与他觉斜角的差异来判断视网膜对应的状态。

  ①若自觉斜角等于他觉斜角时,为正常视网膜对应,若自觉斜视角附近有抑制,两像交叉不能重合时,为企图正常视网膜对应。

  ②自觉斜角(subjective angle)不等于他觉斜角(objective angle),两者相差5度以上者为异常视网膜对应,两斜角之差为异常角(angle of anomaly),异常视网膜对应又分为以下3种。

  一致性异常视网膜对应:当自觉斜角等于0,异常角等于他觉斜视角时为一致性异常视网膜对应,若自觉斜角处有抑制,即0处两像交叉不能重合,则为企图一致性视网膜异常对应。

  不一致性异常视网膜对应:自觉斜视角不等于0,但小于他觉斜视角时为不一致性异常视网膜对应。若在自觉斜角处有抑制,两像不能重合时,为企图不一致性异常视网膜对应。

  对应缺如:两像在任何位置都不能重合,也无交叉抑制点,或自觉斜视角大于他觉斜视角时为对应缺如。

  (2)后像检查法:

用一日光灯管,于其中央安装一能转动的轴,以便能作垂直和水平方向转动。检查时在暗室内进行,患者相距灯管1m处,两眼分别注视垂直、水平灯管各10~20s,因知觉印象来自黄斑对黄斑的投射关系,所以正常对应者后像与斜视无关,应呈正“十”字交叉。凡不能成正“十”字交叉者,均为异常视网膜对应。内斜者,斜眼后像在对侧;外斜者,斜眼后像在同侧;上斜者,斜眼后像偏上方;下斜者,斜眼后像偏下方。

  (3)后像转移试验:

将后像灯垂直置于一眼前,使其产生垂直后像以后遮盖之,令另一眼注视同视机的Haidinger刷,此时后像转移至该眼,若后像中心与Haidinger刷中心重合,则为正常视网膜对应,否则为异常对应或者将一眼产生的后像转移至正切尺,如果后像之中心与正切尺的中心相对应,则为正常视网膜对应,若不相对应,则为异常视网膜对应。

  (4)双眼一致试验:

所用仪器为一木箱,中央放一发白光“十”字,“十”字能被两眼注视到,“十”字正上端画一红线,正下端画一绿线,二线分别被一眼注视到,当患者双眼一起注视白色“十”字时,必将看到“十”字上方有红线,下方有绿线,如三者在一直线上,则为正常视网膜对应,若一线向侧方移位,则为异常视网膜对应。

  (5)其他检查方法:

凡是能测出自觉斜视角的检查方法如Maddox杆加三棱镜法、三棱镜矫正复视法等,与三棱镜加遮盖法测出的他觉斜视角相比较,均能判定视网膜对应状态。但是,如果患者一眼为较深的弱视时,这些主觉检查法将不易获得结果。

  9.屈光检查

在共同性斜视中特别是调节性内斜视,屈光不正是其主要的甚至是惟一的发病因素,故对于共同性斜视的病人,都应做屈光检查。对有比较明显屈光不正的病人,应配镜矫正,定期观察屈光矫正后眼位的变化,以制定正确的治疗方案。屈光检查分为主觉检查与他觉检查,对于婴幼儿,不能进行主觉检查者,客观检查尤为重要。

  (1)主觉验光法:

此法是以病人的视力检查结果为依据的,所以要求病人必须能很好地配合,否则将不能进行。此法仅适于3岁以上的有表达能力的病人,是一种比较粗略的检查方法。检查前首先检查病人的远、近视力及眼底,初步了解屈光不正的性质并估计屈光不正的程度,然后于眼前加镜片矫正视力,如果在眼前加正或负球镜不能将视力矫正至正常范围,则应考虑有无散光,可用圆柱镜、散光表加以测定,最终可将视力矫正至正常的镜片度数为其屈光不正度数。

  (2)他觉验光法:

是使用仪器(检影镜、屈光仪等)来检测屈光不正的性质与程度的方法。凡是儿童患者均应该采用充分麻痹调节后进行检影法验光,成人主觉验光不能将视力矫正至正常者,也应采用麻痹调节后进行检影法验光。检影之前对于40岁以下无青光眼指征者,应用睫状肌麻痹剂消除调节,使眼球处于调节静态的屈光状态,最理想的麻痹剂不仅要有较强的麻痹睫状肌的作用,使剩余调节力减少至最低限度,而且要求持续时间越短越好。儿童常用的睫状肌麻痹剂为1%阿托品眼膏或眼水,最好是眼膏,以减少药物吸收中毒。点眼水时应按压泪囊部,避免药液流入泪道。每天点眼2~3次,至于持续时间,有的学者认为3天,有的认为5~7天或7~10天,我们认为点眼持续时间以5~7天为宜。成人则用托吡卡胺或后马托品眼水点眼,每5分钟1次,连续4次即可。对于长期坚持戴眼镜的儿童,在复查时亦可用之,阿托品点眼持续时间太长,给患儿带来生活学习不便。检影时医生距患者0.5m(或1m)距离,人为地将患者变是远视、2D以下近视或正视。此时在眼前加正球镜进行中和,如加 2D影动变得不明显时,患者为正视眼;若加 2D以下球镜影动变得不明显时,则所加正镜片与-2D的代数和为其近视度数;若加 2D以上球镜,影动变得不明显时,所加正镜片与-2D的代数和为其远视度数。如果瞳孔区反光与检影镜移动方向相反,则患者为-2D以上近视,需用负球镜进行中和,所加镜片度数与-2D的和为其近视度数。如果患眼的两个相互垂直经线上的屈光度不同,则说明有散光,可采用两个轴向分别测定屈光度或者在一个方向用球镜矫正满意后,再用柱镜来矫正另一轴向,直到两轴向影动均消失为止。

  他觉检查法的另一种常用方法是屈光仪检查。目前有各种类型的电脑验光仪,应用起来快速、简便。但在麻痹调节的情况下进行检查,才能做到比较准确。

  10.AC/A比率的检查。

  11.Kappa角测定法

  (1)弧形视野计法:

与用弧形视野计测定斜视角的方法相同,检查时遮盖健眼,并使被检眼位于视野计弧臂中央并向远方注视,检查者于视野计背面,用灯光映照角膜,观察反光点位置是否位于瞳孔中央,若不在瞳孔中央,则移动灯光直到角膜反光点移至瞳孔中央为止,视野计弧臂上的度数则为Kappa角的度数。

  (2)同视机法:

用特殊的带有字母或数字的画片,每个字母或数字间隔距离相等。令患者注视画片正中点,观察角膜反光点位置是否在瞳孔中央,若不在瞳孔中央,则令患者依次注视中央旁的字母或数字,直到角膜反光点移至瞳孔中央为止,记录其相应的数字,则为Kappa角的度数。

  (3)角膜反光点法:

将点光源由正前方投照于角膜上,观察角膜反光点的位置是否位于角膜中央,若不在角膜中央,反光点与角膜中心相差1mm为7.8度。

  12.牵拉试验

牵拉试验用于成人或大龄儿童。检查前用1%丁卡因进行眼球表面麻醉。通过牵拉试验了解眼外肌运动状态,手术矫正斜视后有无复视及对复视的耐受情况。

  (1)主动牵拉试验:

眼球表面麻醉后,用固定镊或齿镊夹持眼球偏斜侧近角膜缘处结膜,嘱患者向对侧转动眼球,若眼球能转向对侧,则眼外肌无明显麻痹。如一内斜视患者,用镊子夹持鼻侧结膜,嘱患者向颞侧转动眼球,镊子能被拉向颞侧,则外直肌无明显麻痹。

  (2)被动牵拉试验:

用镊子夹持靠近3点钟或9点钟角膜缘的球结膜,将眼球向眼位偏斜之对侧牵拉,若有阻力,眼球不能顺利地被牵拉,则说明眼位偏斜是由于机械牵引或局部组织粘连或肌肉挛缩所致。

  (3)复视耐受试验:

通过牵拉试验来了解眼位矫正以后能否发生复视,判断复视性质及视网膜对应状况。方法为于眼球表面麻醉后,用有齿镊钳夹住靠近角膜缘处的结膜,将眼球牵拉正位,观察患者有无复视产生,若无复视,则可能为正常视网膜对应或单眼抑制。若有复视,则可能为视网膜对应异常或融合无力。若为异常视网膜对应,当斜视矫正后可能出现矛盾性复视。所谓矛盾性复视即复像与原来眼位偏斜方向应该出现的复像相反。例如,内斜术后出现交叉复视,外斜术后出现同侧复视,矛盾性复视一般为暂时性的,术后数天、数周或数月后,复视均可消失,其复视消失的途径有三:一是建立正常的视网膜对应;二是建立新的异常视网膜对应;三是产生抑制而形成单眼视。融合无力性复视是患者双眼融合力极低,融合范围极窄,真假物像相距颇近,但又重合不到一起,互相干扰严重,甚至有的病人完全不能耐受。对于这种复视,术前应进行增强融合力的训练,待融合范围扩大后,再考虑手术矫正眼位,如果训练无效,复视又不能耐受,则手术应视为禁忌。

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