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高渗性非酮症糖尿病昏迷

(高渗性非酮症高血糖昏迷,高糖性脱水综合征,高血糖高渗性非酮症昏迷)

高渗性非酮症糖尿病昏迷怎样治疗?

向您详细介绍高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗方法,治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷常用的西医疗法和中医疗法。高渗性非酮症糖尿病昏迷应该吃什么药。

高渗性非酮症糖尿病昏迷诊疗知识

就诊科室: 内分泌科 神经内科 治疗费用: 市三甲医院约(3000 —— 5000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 药物治疗

高渗性非酮症糖尿病昏迷一般治疗

  一、治疗

   1.治疗原则

总则基本上同DKA,包括搜寻并除去诱因;密切观察病情变化,及时并因人而异地施行有效的治疗;治疗关键是纠正严重脱水,恢复血容量,纠正高渗状态及其相关病理生理变化;治疗方法包括补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等。

  2.一般措施

  (1)立即送监护室按危重症救治,并做好监护及治疗记录(同DKA)。

  (2)立即开放静脉并进行以下检查:血糖、电解质、血肌酐、BUN、血气分析、血培养、血常规、尿常规、尿糖及酮体、心电图。

  (3)从开放的静脉立即补液纠正高渗脱水状态。

  (4)老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。

  3.补液

积极的补液是治疗HNDC的首要和重要的关键措施,对患者的预后具有决定性的作用。对HNDC患者单纯补液即可使其血糖每小时下降1.1mmol/L(20mg/dl)。有人认为,部分HNDC患者可单用补充液体和电解质而不用胰岛素的方法获得满意的疗效。反之,如果在未充分补液的情况下即大量使用胰岛素,则可因血糖及血浆渗透压的急剧下降,液体返回细胞而导致血容量的进一步的下降,甚至发生休克

  4.补液总量

HNDC患者的失水程度多比DKA严重。估计可达发病前的体液的1/4或体重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用,其失水的体征常不能充分反映失水的严重程度。

  补液总量的估计:

  (1)精确估计困难,一般可按病人体重的10%~12%估算,补充总量多在6~10L,略高于失液总量的估计值。这是因为考虑到在治疗中,尚有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失的缘故。

  (2)按血浆渗透压估算病人的失水量,计算公式为:

  病人的失水量(L)=[病人血浆渗透压(mmol/L)-300]/[300(正常血浆渗透压)]×体重(kg)×0.6

  由于实测血浆渗透压需要专门的渗透压计,按公式计算则需等候电解质结果,故临床上并不常用,可供参考。

  5.补液种类

包括生理盐水、半渗盐水或半渗葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血浆、5%葡萄糖液及葡萄糖盐水等。对于输液种类的选择,归纳起来,原则上可按以下3种情况酌情选择:①若病人血压正常或偏低,血Na <150mmol/L者首先用等渗液,若血容量恢复,血压上升而血浆渗透压仍不下降时再改用低渗液;②血压正常而血Na >150mmol/L者,可开始即用低渗液;③若病人有休克或收缩压持续<10.7kPa者,开始除补等渗液外应间断输血浆或全血。

  (1)生理盐水:

0.9%生理盐水的渗透压为308mmol/L,能迅速有效地补充血容量,纠正休克,改善肾功能并降低血糖。但在HNDC治疗中大量使用生理盐水可使患者血钠和血氯升高,应予以注意。生理盐水可用于治疗开始,化验结果尚未回报时。①在患者血压低,血钠≤150mmol/L时,不论血浆渗透压高低,都可使用生理盐水;②如患者血压低,即使血钠稍高于150mmol/L仍可用生理盐水,同时辅以胃肠道补水,并每小时监测血钠的变化;③在治疗过程中如先使用半渗溶液,当血浆渗透压降至330mmol/L以后,也应改用生理盐水。

  (2)半渗溶液:

包括0.45%盐水和2.5%葡萄糖液,其渗透压分别为154和139mmol/L,能迅速有效地降低血浆渗透压并纠正细胞内脱水,在无明显低血压而血钠>150mmol/L,应使用半渗溶液。有人认为,大量的低渗溶液可使血浆渗透压过度降低,又不能有效地维持血容量,还有引起溶血、脑水肿和延迟休克纠正的危险,所以多数人主张应慎用半渗溶液。但也有不少人认为,生理盐水不能提供游离水,5%葡萄糖液可能加重高血糖,而半渗溶液应用的危险性并不象估计的那样大,不用过分顾虑其不良反应,只要无明显的血压低,在密切观察下适量使用半渗液,对病情的改善更有益处。

  (3)全血、血浆和右旋糖酐:

HNDC病人有严重低血压(SBP低于80mmHg,即10.7kPa)时或休克患者,可使用:①全血、血浆或含10%右旋糖酐的生理盐水500~1000ml予以纠正。如同时有血钠>150mmol/L,可联合使用全血(或血浆)与半渗溶液。有人甚至主张将全血(或血浆)与5%葡萄糖液联合使用。也有人认为全血的使用可能使血栓栓塞发生的可能性增加,应予以注意。②右旋糖酐有引起心衰肺水肿和肾衰竭的可能性,在有心脏病、肾功能减退及严重脱水的患者应慎用。此外,右旋糖酐可能影响血型鉴定和交叉配血,如有输血的可能,应先进行上述检查,再使用右旋糖酐。

  (4)5%葡萄糖液及5%葡萄糖盐水:

5%葡萄糖液(渗透压278mmol/L)虽为等渗,但其浓度约为血糖的50倍,5%葡萄糖盐水(渗透压586mmol/L)的渗透压则约为血渗透压正常值的2倍。因此,治疗早期二者均不应使用,以免加剧高血糖、高血钠及高渗状态。但如患者血钠甚高,血糖又不太高,可在用足胰岛素的前提下,使用5%葡萄糖液。在HNDC治疗过程中,当血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)左右时,则应改用5%葡萄糖液,如果同时血浆渗透压过低,亦可用5%葡萄糖盐水。

  归纳之,输液种类的选择大致可按:①凡血压正常或偏低、血Na <150mmol/L者,首先用等渗液(0.9%NaCl)。血Na >155mmol/L者可首先选用低渗液(0.45%NaCl)。②若病人收缩血压<80mmHg者除补等渗溶液外应间断输血浆或全血。

  6.补液速度

原则是先快后慢,第1小时输入500~1000ml,或头4h输入应补总液量的1/3,头8h补总液量的1/2(含头4h输入量)加上当天尿量,余量在24小时内补足。

  7.补液方法

  (1)多数主张根据患者实际情况而略有差异

一般情况下,在治疗的前2h输生理盐水2L;以后的6h内,根据病人的血压、血钠及血浆渗透压情况,每2h输液1L;治疗的8~24h内,则可每2h输液0.5L,直至体液补足。至于治疗2h后补液的种类,则根据病人的情况而定。血浆渗透压仍高者可使用半渗溶液,血浆渗透压降至330mmol/L或血压仍低者使用生理盐水,血糖降至14mmol/L者可用5%葡萄糖液,血糖及血浆渗透压均低者可使用5%葡萄糖盐水等等。

  为了及时纠正低血容量休克,补液总量的1/3应于入院后4h内输入,其余2/3应在入院后24h内补足。由于输液量很大,常需要开辟一条以上的静脉通路,并尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补液。

  (2)胃肠道补液:

HNDC时,尤其是老年患者,尽量经胃肠道补充,此法有效而且比较简单和安全,可减少静脉补液的量而减轻大量静脉输液引起的不良反应。能经口服最好;不能口服者(昏迷),可不失时机的下胃管补充。给予温开水即可,速度可达1~2L/h,尿量>30ml/h后,可每500ml加10%氯化钾10~20ml。同时配合采用0.9%氯化钠溶液静脉点滴,前4h可给予总量的1/3,速度以每小时250~500ml为宜(考虑到心功能状态和老年人),以后可2~3h 500ml,直至血糖降至13.9mmol/L后,改输5%葡萄糖或糖水(同上)。

  (3)若经输液4~6h仍无尿者可予呋塞米40mg静脉注射。

  (4)老年人和心功能不良者

为了防止液体过量引起的充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症,在输液过程中,应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈程度,并进行肺部听诊,必要时测量中心静脉压和血细胞比容,以指导补液。

  8.胰岛素治疗

  (1)灵活酌情使用胰岛素:

HNDC患者在治疗过程中,对胰岛素较DKA时敏感,所需胰岛素的剂量也比酮症酸中毒小。有人主张在输液的前2L中,甚至在整个治疗过程中不给胰岛素,单用补液治疗HNDC。一般倾向于一开始即给予胰岛素治疗,但剂量宜小,并密切观测血糖及尿糖的变化,灵活使用胰岛素。

  (2)小剂量胰岛素治疗:

对HNDC患者,目前,仍主张一开始就给予小剂量胰岛素治疗。

  ①肌内注射法:首次肌内注射人胰岛素(RI)20U,以后每小时肌内注射4~6U,直至血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)以下。患者如有血压低,肌内注射胰岛素吸收不好,则不宜使用肌注法,而应采用静脉法。

  ②静脉滴注法:是临床最常采用的方法,使用灵活、方便,血糖下降平稳,不良反应少,已于DKA一节详述。在HNDC病人有人主张给首次冲击量,即先以RI(人胰岛素)10~16U/次,静脉注射,以后按每小时0.1U/kg体重持续静滴。一旦血糖降至14~17mmol/L(250~300mg/dl)时,胰岛素剂量可降到每小时0.05U/kg体重。一般常用胰岛素剂量为4~6U/h静脉滴注,使尿糖保持在( )~( ),血糖下降速度以每小时3.3~5.6mmol/L(60~100mg/dl)为宜。在已补足液量的前提下,如治疗的前4小时内,每小时血糖下降不足2mmol/L(36mg/dl),或反而升高,说明胰岛素剂量不够,应将胰岛素量增加50%~100%。因此,一般要求在治疗的前12h内,最好每2h测血糖1次。应警惕血糖水平下降过快不利于低血容量的纠正,而且会增加发生低血糖的危险性。当血糖降至14~17mmol/L时,应改用5%(或10%)的葡萄糖液,同时将胰岛素用量改为2~3U/h静脉滴注,或3~4U/h肌内注射。经过一段时间的稳定后,可进一步改为每天数次肌内或皮下注射胰岛素,最后逐步恢复到HNDC发病前的治疗。在HNDC患者,只要充分补液,停用胰岛素后高渗状态很少反复。

  9.纠正电解质失衡

HNDC时,患者的电解质失衡,主要是失钠和失钾,同时也有不同程度钙、镁、磷的丢失。

  (1)补钠:

一般在补液(补充生理盐水)同时,血钠失衡多可得到纠正。

  (2)补钾:

是纠正HNDC电解质失衡的主要任务。

  ①补钾制剂:临床常用氯化钾溶液,有人认为它可能加重HNDC时已存在的高氯血症,故有人主张用醋酸钾,血磷不高时可用磷酸钾。尽量同时口服枸橼酸钾溶液,安全方便,又可减少静脉补钾量及其不良反应。

  ②补钾时机:选择恰当时机十分重要。最初有高血钾者,应在补液及胰岛素治疗开始后2~4h再补钾;治疗初血钾正常或降低者,则应在治疗开始时即补钾。根据尿量补钾。尿量过少时静脉补钾有导致危险的高血钾可能,只有当尿量多于50ml/h,至少多于30ml/h时,方可静脉补钾。

  ③补钾量:临床常用10%氯化钾30ml(KCl3g)加入1000ml液体中,于4~6h内输入,24h可补给KCl 4~6g。另有人提出当血钾>5mmol/L,4~5mmol/L,3~4mmol/L及<3mmol/L时,每小时补钾量分别为0,10,20及30mmol,36h内可望补钾300mmol。

  ④注意事项:由于HNDC患者所丢失的体钾在救治过程中,只能得到部分地补充和被纠正,故要求在HNDC纠正后应继续口服补钾至少1周。输液(钾)过程中,应注意对血钾的监测,以防高血钾或低血钾的发生。可每2~3h复查血钾1次,并使用心电图监测血钾的变化。

  (3)关于补钙、磷、镁:

国内临床尚无应用。有人提出HNDC患者应常规补充硫酸镁及葡萄糖酸钙,以防低血镁及低血钙引起的抽搐。如患者血磷偏低,可静脉输入或口服磷酸钾缓冲液,补磷时应注意观察血磷及血钙的变化,警惕低血钙的发生。

  10.纠正酸中毒

HNDC时一般酸中毒不重,可能与血中酮酸或乳酸水平升高有关。

  (1)轻度酸中毒一般经足量补液及胰岛素治疗后,随着组织缺氧及肾功能不全的纠正,不需用碱性药物,酸中毒即可纠正。此时,如不适当地给予碱性药物,反而有可能加重低血钾并引起抽搐。

  (2)当CO2CP低于11mmol/L(25vol/dl)时,可输入1.4% NaHCO3 400ml,4~6h后复查,如CO2CP已恢复到11~14mmol/L(25~30vol/dl)以上时,则停止补碱。

  (3)高渗NaHCO3液不宜用于HNDC患者,宜用1.4%等渗液。乳酸钠可加重乳酸性酸中毒,也不宜用于HNDC的治疗。

  11.其他治疗措施

  (1)除去诱因:

如疑有感染、进行中心静脉压测定或放置导尿管时,应根据对不同病原菌种的估计,采用足量适用的抗生素。既要注意避免滥用抗生素,尤其是可能影响肾功能的抗生素,又要注意有些抗生素能影响胰岛素的效价,如红霉素等碱性抗生素,不可与胰岛素通过同一通路输入。

  (2)吸氧:

如PaO2<10.7kPa(80mmHg),给予吸氧。

  (3)放置胃管:

HNDC时,病人多处于昏迷或半昏迷,应及早放置胃管抽吸胃液。通过胃管,可给病人补温开水或温生理盐水,还可通过胃管补钾。

  (4)导尿:

首先应尽量鼓励患者主动排尿,如4h不排尿,应放置导尿管。

  (5)守护治疗及病情监测:

对HNDC患者应进行严密的监测,以指导治疗。患者应每半小时测量血压、脉率及呼吸频率1次,每2h测体温、尿糖及尿酮体1次;治疗开始2h及以后每4~5h测量血糖、钾、钠和BUN 1次,并计算渗透压。详细记录出入量(包括口服液体),保持尿量超过100ml/h。

  二、预后

  HNDC死亡率高低在很大程度上,取决于早期诊断与合并症的治疗,约28%的病人在住院后48h内主要死于高渗,因此高渗状态持续时间越长死亡率越高。而各种合并症特别是感染是晚期死亡的主要原因。但是由于HNDC多发生在老年人,正如Arieff等指出,对HNDC即使诊断及时,治疗积极,死亡率仍很高。因此重要的是要尽力防止诱发HNDC,要求所有各科临床医师在处理年岁大的病人时,无论有无糖尿病史都要警惕和避免一切可能导致发生HNDC的因素,以防本病的发生。

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