肝豆状核变性

肝豆状核变性一般治疗

　　一、治疗

　　1.本病一经诊断或患者出现神经系统体征前就应进行系统治疗

有效防止病情发展，治疗愈早愈好。注意减少食物含铜量(<1mg/d)，限制含铜多的饮食，如坚果类、巧克力、豌豆、蚕豆、玉米、香菇、贝壳和螺类、蜜糖、动物肝和血等。高氨基酸、高蛋白饮食能促进尿铜排泄。

　　2.药物治疗

包括驱铜药、阻止肠道对铜吸收与促进排铜药，患者应选择一种适宜药物终生服药。一些女性患者怀孕期神经系统症状进展，铜代谢无明显变化。尽管WD病人铜代谢障碍无法彻底治疗，但阻断铜沉积病理过程，神经系统体征可得到一定程度改善，K-F环消失，肝功能恢复等。铜螯合物(copper chelating agent)包括：

　　(1)D-青霉胺(D-penicillamine)：

为首选，可络合血液及组织中过量游离铜从尿中排出，在肝中与铜形成无毒复合物，消除游离铜毒性，诱导肝细胞合成有去铜毒作用金属铜硫蛋白(copper metallothionein)。成人剂量1.0～1.5g/d，儿童20mg/(kg•d) 口服，3次/日。首次使用应作青霉素皮试。有时需数月起效，动态观察血清铜代谢水平及裂隙灯检查K-F环作为疗效监测指标。少数患者有发热、药疹、白细胞减少、肌无力及震颤等暂时加重现象，极少数发生骨髓抑制、狼疮样综合征、肾病综合征等严重毒副作用。终止治疗后无毒复合物会解离重新产生毒性，应与病人和家属交代突然停药可使病情加重，经常听取病人用药反应。中、重度WD病人用足量D-青霉胺治疗，症状也常不能在数周或数月内好转，10%～50%的病人用D-青霉胺后神经系统体征仍会加重，重要的是不能中断用药。曾报道一例WD病人治疗后数周突然死亡，可能与铜在心脏传导系统沉积有关。少数病人在治疗开始时易出现痫性发作。

　　(2)锌剂：

竞争抑制铜在肠道吸收，增加粪铜和尿铜排泄。常用锌剂如醋酸锌(zinc acetate)100～150mg/d，3次/日，餐前1小时服用;硫酸锌、葡萄糖酸锌及甘草锌等也可选用。偶有恶心、呕吐等轻度副作用。

　　(3)硫化钾：

使铜在肠道形成不溶性硫化铜排出体外，抑制铜吸收。20～40mg口服，3次/日。

　　(4)三乙基四胺(triethylene teramine)：

成人1.2g/d，副作用小，用于青霉胺严重毒副反应患者，但药源困难，价格昂贵。

　　(5)其他络合剂：

①二巯基丙醇(BAL)：成人2.5～5mg/(kg·d)，分1～2次深部肌内注射。20世纪50～60年代曾治疗WD，副作用较多，目前很少应用;②二巯基丁二酸钠(Na-DMS)：是含双巯基低毒高效重金属络合剂，能结合血游离铜、组织中与酶系统结合铜离子，形成硫醇化合物经尿排出，用量1g，溶于10%葡萄糖液40ml缓慢静脉注射，1～2次/日，5～7日为一疗程，间断用几个疗程，排铜效果优于BAL，副作用较轻，包括牙龈出血及鼻衄，口臭、头痛、恶心、乏力及四肢酸痛等;③二巯丙磺酸(DMPS)：解毒作用与BAL相似，排铜效果较BAL强，毒性较低;④四巯钼酸胺(ammonium tetrathiomolybdate，TM)：在肠粘膜中形成含铜及白蛋白复合物，后者不能被肠粘膜吸收，随粪便排出，TM还能限制肠粘膜对铜吸收，剂量20mg，6次/日，三次在就餐时服用，另三次在两餐间服用，最大量可增至每次60mg;过量钼可能滞留在肝、脾及骨髓内，不能用TM维持治疗;副作用较少，主要是恶心、呕吐、腹泻及食欲不振等。多数患者用驱铜剂(decopperingagent)后神经系统症状可获改善。为防止贫血应同时服用维生素B6(pyridoxine)20mg，3次/日。

　　3.对症治疗

肌强直和震颤可用安坦或金刚烷胺，症状明显可用复方L-dopa;精神症状明显可用抗精神病药，抑郁症状明显可用抗抑郁药，智力减退可用促智药。无论有无肝损害，均需护肝治疗，可用肝泰乐、肌苷及维生素C等。

　　4.手术治疗

①WD合并脾功能亢进，白细胞及血小板长期显著减少，易发生出血和感染，脾切除是重要辅助治疗措施，青霉胺也有降低白细胞及血小板副作用，这类患者宜小剂量或不用青霉胺;②治疗无效严重病例可肝移植治疗，文献报告2例WD患者肝移植后，症状改善，K-F环消失，生化指标恢复正常，术后分别存活6年和4年。目前国内WD患者肝移植最长存活时间为500天。

　　5.基因治疗

目前仍处于实验性研究阶段。

　　二、预后

　　本病如不及时进行积极治疗，病情多数持续进行，至晚期则因严重肝硬化，肝功能衰竭或并发感染而死亡，病程长短与起病年龄有密切关系，进展多数缓慢，病程可延续数年甚至三四十年，平均病程为4～5年，但持续十多年者并非少见，在1948年以前，本病因无有效疗法，病程多不超过3～4年，自从应用化学疗法以来，预后颇有改观，经化学疗法后，神经症状可有一定程度的好转，但亦可复发，有些症状可完全缓解一段时间，治疗以前神经症状存在越久者，恢复的程度就越差，有些神经症状，在治疗连续进行2年以上仍可继续好转，但肝脏损害恢复较差，本病的预后主要取决于治疗的早晚，发现本病时肝脏的情况以及肝脏疾病进展的快慢，有些患者可早期死于急性肝坏死，亦有人认为神经症状出现越早者病情进展越快，另有人提出少年型的药物疗效比成年人差，曾报告一组10例少年型病例，平均病程为5～7年，本病如能及早治疗，症状(特别是神经症状)可能停止发展或获得缓解，因此对于患者的同胞兄弟在出现症状之前，应从早进行检查，治疗越早，预后将越佳，今后对于代谢障碍各个环节如能更进一步了解，则疗效必将进一步提高。

肝豆状核变性辨证论治

三、肝豆状核变性中医治疗

　　肝豆状核变性中医属于“颤症”、“癫狂”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等范畴。

　　(1)肝经热盛治法：以清肝潜阳、熄风镇痉为主。

　　(2)肝肾不足治法：滋补肝肾、育阴息风。

　　(3)气血两虚治法：益气养血、熄风活络。

　　(4)瘀血内阻治法：以活血化瘀、通窍止痉为主。

　　(5)痰浊留滞治法：以祛风豁痰熄风镇痉为主。