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小孩支气管肺炎是什么

2014-12-24百度百科
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核心提示:支气管肺炎是小儿的一种主要常见病,尤多见于婴幼儿,也是婴儿时期主要死亡原因。支气管肺炎又称小叶肺炎,肺炎多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时,但夏季并不例外,甚至有些华南地区反而在夏天发病较多。

  支气管肺炎是小儿的一种主要常见病,尤多见于婴幼儿,也是婴儿时期主要死亡原因。支气管肺炎又称小叶肺炎,肺炎多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时,但夏季并不例外,甚至有些华南地区反而在夏天发病较多。支气管肺炎由细菌或病毒引起。

  1病因

  1.好发因素

  婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点,如气管、支气管管腔狭窄,黏液分泌少,纤毛运动差,肺弹力组织发育差,血管丰富易于充血,间质发育旺盛,肺泡数少,肺含气量少,易为黏液所阻塞等。此年龄阶段的婴幼儿由于免疫系统的防御功能尚未充分发展,容易发生传染病,以及营养不良佝偻病等疾患,这些内在因素不但使婴幼儿容易发生肺炎,并且发病比较严重。1岁以下婴儿免疫力很差,故肺炎易于扩散、融合并延及两肺,年龄较大及体质较强的幼儿,机体反应性逐渐成熟,局限感染能力增强,肺炎往往出现较大的病灶,如局限于一叶则为大叶肺炎。

  2.病原菌

  凡能引起上呼吸道感染的病原体均可诱发支气管肺炎,但以细菌和病毒为主,其中肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒(RSV)最为常见。一般支气管肺炎大部分由于肺炎链球菌所致,占细菌性肺炎的90%以上,其他细菌如葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、大肠埃希杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌则较少见。

  2临床表现

  1.一般肺炎

  典型肺炎的临床表现包括:

  (1)一般症状 起病急骤或迟缓。骤发的有发热呕吐、烦躁及喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数天,早期体温多在38~39℃,亦可高达40℃左右,大多为弛张型或不规则发热,新生儿可不发热或体温不升,弱小婴儿大多起病迟缓,发热不高,咳嗽与肺部体征均不明显,常见呛奶、呕吐或呼吸困难,呛奶有时很显著,每次喂奶时可由鼻孔溢出。

  (2)咳嗽 咳嗽及咽部痰声一般在早期就很明显。早期为干咳,极期咳嗽可减少,恢复期咳嗽增多、有痰。新生儿、早产儿可无咳嗽,仅表现为口吐白沫等。

  (3)气促 多发生于发热、咳嗽之后,呼吸浅表,呼吸频率加快(2个月龄内>60次/分钟,2~12个月>50次/分钟,l~4岁>40次/分钟),重症者呼吸时呻吟,可出现发绀,呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右。

  (4)呼吸困难 常见呼吸困难,口周或指甲青紫及鼻翼扇动,重者呈点头状呼吸、三凹征、呼气时间延长等,有些病儿头向后仰,以便较顺利地呼吸,若使患儿被动地向前屈颈时,抵抗很明显,这种现象应和颈肌强直区别。

  (5)肺部固定细湿啰音 胸部体征早期可不明显或仅呼吸音粗糙或稍减低,以后可闻及固定的中、细湿啰音或捻发音,往往在哭闹,深呼吸时才能听到。叩诊正常或有轻微的叩诊浊音或减低的呼吸音。但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时,可出现相应的肺实变体征。如果发现一侧肺有明显叩诊浊音和(或)呼吸音降低则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。

  2.重症肺炎

  重症肺炎除呼吸系统严重受累外,还可累及循环、神经和消化等系统,出现相应的临床表现:

  (1)呼吸衰竭 早期表现与肺炎相同,一旦出现呼吸频率减慢或神经系统症状应考虑呼吸衰竭可能,及时进行血气分析。

  (2)循环系统 较重肺炎病儿常见心力衰竭,表现为:①呼吸频率突然加快,超过60次/分钟;②心率突然加快,>160~180次/分钟;③骤发极度烦躁不安,明显发绀,面色发灰,指(趾)甲微血管充盈时间延长;④心音低钝,奔马律,颈静脉怒张;⑤肝脏显著增大或在短时间内迅速增大;⑥少尿或无尿,颜面眼睑或双下肢水肿。以上表现不能用其他原因解释者即应考虑心力衰竭,指端小静脉网充盈,或颜面、四肢水肿,则为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱则为末梢循环衰竭。

  (3)神经系统 轻度缺氧常见表现为烦躁、嗜睡,很多幼婴儿在早期发生惊厥,多由于高热或缺钙所致,如惊厥同时有明显嗜睡和中毒症状或持续性昏迷,甚至发生强直性痉挛、偏瘫或其他脑征,则可能并发中枢神经系统病变,如脑膜脑炎或中毒性脑病。脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、脑膜刺激征等,但脑脊液化验基本正常。

  (4)消化系统 轻症肺炎常有食欲不振、呕吐、腹泻等,重症可引起麻痹性肠梗阻,表现腹胀、肠鸣音消失。腹胀可由缺氧及毒素引起,严重时膈肌上升,可压迫胸部,可更加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性腹痛,应与腹部外科疾病鉴别。消化道出血时可呕吐咖啡渣样物,大便隐血阳性或排柏油样便。

  3检查

  1.血象

  外周血白细胞计数和分类计数对判断细菌或病毒有一定价值。细菌感染以上指标大多增高,而病毒感染多数正常,支原体感染者外周血白细胞总数大多正常或偏高,分类以中性粒细胞为主,但在重症金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎,白细胞可增高或降低。

  2.特异性病原学检查

  (1)鼻咽部吸出物或痰标本①病毒检测 病毒性肺炎早期,尤其是病程在5天以内者,可采集鼻咽部吸出物或痰(脱落上皮细胞)进行病毒检测。目前大多通过测定鼻咽部脱落细胞中病毒抗原、DNA或RNA进行早期快速诊断。②细菌检查 肺炎患儿的细菌学检查则较为困难,由于咽部存在着大量的正常菌群,而下呼吸道标本的取出不可避免地会受到其污染,因而呼吸道分泌物培养结果仅供参考。从咽拭或消毒导管吸取鼻咽部分泌物做细菌培养及药物敏感试验,可提供早期选用抗生素的依据。

  (2)血标本 血和胸水培养阳性率甚低,如同时还有败血症的症状,应做血培养。病程相对较长的患儿则以采集血标本进行血清学检查,测定其血清特异IgM进行早期快速病毒学诊断。病毒分离与急性期/恢复期双份血清抗体测定是诊断病毒感染最可靠的依据,但因费时费力,无法应用于临床。

  (3)胸腔积液检查 出现胸腔积液时可作胸穿。取胸腔积液培养及涂片检查,一般有30%肺炎双球菌肺炎病例。

  (4)其他 通过纤维支气管镜取材,尤其是保护性毛刷的应用,可使污染率降低至2%以下,有较好的应用前景。

  3.支原体检测

  支原体检测与病毒相似,早期可直接采集咽拭子标本进行支原体抗原或DNA检测,病程长者可通过测定其血清特异IgM进行诊断。

  4.非特异性病原学检查

  如外周血白细胞计数和分类计数、血白细胞碱性磷酸酶积分、四唑氮蓝试验等,对判断细菌或病毒可能有一定的参考价值。细菌感染以上指标大多增高,而病毒感染多数正常,支原体感染者外周血白细胞总数大多正常或偏高,分类以中性粒细胞为主,血C反应蛋白(CRP)、前降钙素(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)等指标,细菌感染时大多增高,而病毒感染大多正常,但两者之间有较大重叠,鉴别价值不大。如以上指标显著增高,则强烈提示细菌感染,血冷凝集素试验>1∶32对支原体肺炎有辅助诊断价值。

  5.血气分析

  对肺炎患儿的严重度评价、预后判断及指导治疗具有重要意义。

  6.X线检查

  支气管肺炎的病因不同,因此在X线上所表现的变化既有共同点,又各有其特点,早期见肺纹理增粗,以后出现小斑片状阴影,以双肺下野、中内带及心膈区居多,并可伴有肺不张或肺气肿,斑片状阴影亦可融合成大片,甚至波及整个节段。

  (1)病灶的形态 支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出,多沿支气管蔓延而侵犯小叶、肺段或大叶。X线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影,以两肺,心膈角区及中内带较多,这种变化常见于2岁以下的婴幼儿,小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影,甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。若病变中出现较多的小圆形病灶时,就应考虑可能有多种混合的化脓性感染存在。

  (2)肺不张和肺气肿征 由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞,可产生部分性肺不张或肺气肿,在小儿肺炎中肺气肿是早期常见征象之一,中毒症状越重肺气肿就越明显,在病程中出现泡性肺气肿及纵隔气肿的机会也比成人多见。

  (3)肺间质X线征 婴儿的肺间质组织发育好,患支气管肺炎时,可以出现一些肺间质的X线征象。常见两肺中内带纹理增多、模糊。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳杆菌肺炎所引起的肺间质炎性反应都可有这些X线征象。

  (4)肺门X线征 肺门周围局部的淋巴结大多数不肿大或仅呈现肺门阴影增深,甚至肺门周围湿润。

  (5)胸膜的X线征 胸膜改变较少,有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的现象。尽管各种不同病因的支气管肺炎在X线表现上有共同点,但又不尽相同,因此,必须掌握好各种肺炎的X线表现,密切结合临床症状才能做出正确诊断。

  7.B超检查

  有肝脏损害或肝瘀血时,可有肝脏肿大。

  8.心电图检查

  有无心肌损害。

  4诊断

  根据典型临床症状,结合X线胸片所见,诊断多不困难。根据急性起病、呼吸道症状及体征,必要时可做X线透视、胸片或咽拭、气管分泌物培养或病毒分离,白细胞明显升高时能协助细菌性肺炎的诊断,白细胞减低或正常,则多属病毒性肺炎。

  5治疗

  1.护理

  病室应保持空气流通,室温维持在20℃左右,湿度以60%为宜。给予足量的维生素和蛋白质,经常饮水及少量多次进食。保持呼吸道通畅,及时清除上呼吸道分泌物,经常变换体位,减少肺淤血,以利炎症吸收及痰液的排出。为避免交叉感染,轻症肺炎可在家中或门诊治疗,对住院患儿应尽可能将急性期与恢复期的患儿分开,细菌性感染与病毒性感染分开。

  2.氧气疗法

  是纠正低氧血症、防止呼吸衰竭和肺、脑水肿的主要疗法之一。因此,有缺氧表现时应及时给氧。最常用鼻前庭导管持续吸氧,直至缺氧消失方可停止。新生儿或鼻腔分泌物多者,以及经鼻导管给氧后缺氧症状不缓解者,可用口罩、鼻塞、头罩或氧帐给氧。给氧浓度过高,流量过大,持续时间过长,容易导致不良副作用,如弥漫性肺纤维化或晶体后纤维增生症等。严重缺氧出现呼吸衰竭时,应及时用呼吸器间歇正压给氧或持续正压给氧以改善通气功能。

  3.抗菌药物治疗

  抗生素主要用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。治疗前应作咽部分泌物或血液、胸腔穿刺液培养加药敏试验,以便于针对性选用有效药物。对病原菌未明、未用过抗生素治疗的患儿应首选青霉素,直至体温正常后5~7天为止。重症者可增加剂量,静脉给药。年龄小或病情严重者需用广谱抗生素联合治疗,可用氨苄青霉素肌内注射或静脉注射,加用庆大霉素或卡那霉素等。青霉素疗效不佳或对青霉素过敏的患儿改用红霉素静滴。疑为金葡菌感染可用新青霉素Ⅱ,Ⅲ加庆大霉素或氯霉素等,亦可应用先锋霉素、万古霉素等。疑为革兰阴性杆菌感染可用氨苄青霉素加庆大霉素,或卡那霉素等。病原体己明确者,根据药敏试验选择有效抗生素治疗。支原体、衣原体感染首选红霉素。真菌感染应停止使用抗生素及激素,选用制霉菌素雾化吸入,亦可用克霉唑、大扶康或二性霉素B。

  4.抗病毒药物治疗

  国内用病毒唑治疗早期腺病毒肺炎有一定疗效,对晚期的病例疗效不明显。该药尚可试用于流感病毒肺炎。呼吸道合胞病毒对上药疗效不明显。近年来国内运用免疫制剂治疗病毒性肺炎,如特异性马血清治疗腺病毒肺炎,对早期无合并感染者疗效较好。干扰素可抑制细胞内病毒的复制,提高巨噬细胞的吞噬能力,治疗病毒性肺炎有一定疗效。用乳清液雾化剂气雾吸入治疗合胞病毒肺炎,对减轻症状、缩短疗程均有-定作用。

  5.对症治疗

  咳嗽有痰者不可滥用镇咳剂,因抑制咳嗽而不利于排痰。为避免痰液阻塞支气管,可选用祛痰剂。痰液黏稠可用n-糜蛋白酶加生理盐水超声雾化吸入,也可用鱼腥草雾化吸入。干咳影响睡眠和饮食者可服用0.5%可待因糖浆,该药能抑制咳嗽反射,亦能抑制呼吸,故不能滥用或用量过大。美沙芬有镇咳作用,但不抑制呼吸。

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