非结核性分枝杆菌病

非结核性分枝杆菌病一般治疗

　　一、治疗

　　目前尚无特异高效的抗NTM药物。虽然大多数非结核性分枝杆菌对常用的抗结核药物耐药，但抗结核化疗的基本原则同样适用于NTM病的治疗。临床用药需要根据特异性菌种鉴定及药敏情况制订出给药方案。总的治疗原则是：①联用;②足量;③疗程足(抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月);④尽可能选用利福平(RFP)。

　　1.药物治疗

　　肺部感染 MAIC感染引起的肺炎，用利福平、乙胺丁醇和链霉素或利福平、乙胺丁醇和异烟肼治疗18～24个月。堪萨斯分枝杆菌感染者可联合应用异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)治疗18个月，如菌株对其耐药可改为利福布汀(或利福喷汀)、阿米卡星、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)治疗18个月。脓肿分枝杆菌肺病至今没有可靠的抗生素用药方案能治愈脓肿分枝杆菌肺病。周期性用多药治疗可以帮助控制症状和肺病进程。用药方案包括一种大环内酯类联合一种或多种经静脉药物(阿米卡星、头孢西丁或亚胺培南)或多种非胃肠道药物连用数月，如红霉素(或阿奇霉素，或克拉霉素) 环丙沙星治疗，疗程至少6个月。如患者有空洞/纤维结节性疾病或严重全身性感染，则须进行更积极的(强化)治疗，推荐的治疗方案为三联用药，可考虑：克拉霉素1000 mg/d(或500 mg/次，2次/ d)或阿奇霉素250mg/d;利福布汀150～300mg/d 或利福平10mg/(kg·d)(最大剂量600 mg/d);乙胺丁醇15 mg/(kg·d)。

　　淋巴结炎 MAIC引起淋巴结炎时可选用三联药物：阿奇霉素(或克拉霉素)、利福布汀(或利福喷汀)、阿米卡星，治疗6个月。瘰疬分枝杆菌感染可应用红霉素(或阿奇霉素，或克拉霉素)、利福布汀(或利福喷汀)、氯法齐明治疗，疗程6个月。

　　皮肤软组织 由海分枝杆菌感染引起得皮肤软组织感染可选用多西环素 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)治疗;或利福平(RFP) 乙胺丁醇(EMB)治疗，总疗程至少3个月。最近研究表明克拉霉素或阿奇霉素单药治疗也可能有效。同时结合外科清创治疗。若是由溃疡分枝杆菌感染引起可选用利福平(RFP)、AMK或乙胺丁醇(EMB)、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)治疗，疗程4～6周，并结合手术清除。偶发分枝杆菌感染者以外科清除感染部位为主，同时应用阿米卡星、头孢西丁、丙磺舒治疗1个月、新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素也可选用。龟分枝杆菌感染引起的在外科清除皮下脓肿同时应用阿米卡星(或妥布霉素)、阿奇霉素(或克拉霉素)治疗，必要时可加用亚胺培南，疗程一般6个月。

　　播散性NTM病 HIV感染患者并发MAIC或堪萨斯分枝杆菌感染引起的播散性NTM病，可联合应用环丙沙星(或左氧氟沙星)、阿米卡星、利福布汀(或利福喷汀)、亚胺培南;或用阿奇霉素(或克拉霉素)、利福布汀(或利福喷汀)、氯法齐明、乙胺丁醇(EMB)，疗程18～24个月。

　　2.手术治疗

外科切除可作为非结核分枝杆菌感染的辅助疗法，适用于内科治疗无效或失败及复发性与顽固性咯血的患者。NTM淋巴结炎时，应尽可能作整个淋巴结肿块切除，如已形成窦道及皮肤病变时，应将皮肤病变区一并切除。NTM皮肤软组织感染时，在进行药物治疗同时对皮肤病变组织进行广泛手术切除。NTM肺病应用药物治疗效果欠佳，大量排菌1年以上，肺部空洞等病变局限者，也可手术切除。

　　二、预后

　　堪萨斯分枝杆菌及瘰疬分枝杆菌，其临床特点是病程长而有起伏，可累及各系统器官，对抗结核药物耐药，预后差，病死率高。非结核分枝杆菌病复发常见，即便在依从性好的患者中也是如此，预后较差，总体死亡率高。