靶向药在中国：规范治疗是难题

吴一龙 呼吸内科主任医师

查看名医介绍收起名医介绍广东省人民医院

名医介绍：副院长，34年从医经验,从事肿瘤临床工作20多年，在胸部肿瘤尤其是肺癌的多学科综合治疗上有丰富经验及深厚的学术造诣，擅长高难度手术和综合治疗。获2000年度广东省科学技术进步奖二等奖等。

　　2005年，易瑞沙（化学名：吉非替尼）进入中国市场，中国非小细胞肺癌治疗正式进入靶向治疗时代。十年来，中国晚期肺癌患者中位生存期显著增加2.4倍，靶向药物较小的副作用也受到患者认可。

　　然而一项调查数据显示：中国北京、上海、广州、沈阳、南京、杭州、成都和西安八大城市的肺癌EGFR基因检测率仅为51%，全国范围内这一检测率更低，只有约27%。基因检测本应是靶向药物应用的首要前提。那么，到底又是什么原因造成了这样的一种现状呢？

　　基因检测率仅27%

　　“从分子水平上看，基因突变是指基因在结构上发生碱基对组成或排列顺序的改变，因为EGFR基因突变在非小细胞肺癌中的重要作用，可以帮助医生通过基因检测来区分是否可以接受易瑞沙靶向治疗的患者。”支修益强调，基因检测则是指导靶向治疗的重要依据。

　　基因检测并不是非常复杂，卫生部最新发布的《三级肿瘤医院评审细则》明确要求医院具备EGFR突变检测因子等分子诊断能力，目前国内已经有50多家大型的三甲医院和肿瘤专科医院具备了检测EGFR突变的能力。

　　大量临床研究结果表明，EGFR突变阳性者对吉非替尼的有效率为70%～90%，而野生型患者的有效率仅为1%~10%。因此，使用靶向药物前要做基因检测的意义重大，可以预测疗效，筛选可能受益的人群。

　　然而在实际操作中，规范往往要遭受更多的挑战。

　　首先面临的就是报销难题。由于在绝大部分城市基因检测并未纳入医保，上千元直至几千元的基因检测费用对于并不富裕的中国患者来说是一笔不小的开支，许多患者并不愿意“多此一举”，而是更加愿意冒险去“赌一把”。

　　“这简直是在拿患者生命开玩笑，”吴一龙教授表示，“明明很好的靶向药，只要检测结果阳性，患者就能免受化疗的痛苦，从靶向药中获益。多项大型临床研究早已经证实，基因突变阳性患者使用靶向药物，远远优于化疗。但反过来，如果不检测就变成了滥用，有些病人没有效果，耽误了患者治疗时间，反而延误治疗时机。”

　　绝望下的“最后一 稻草”

　　尽管专家一再强调基因检测阳性是服用靶向药物的必要前提，但在“人命关天”和“试一试”的心态下，不少基因检测为阴性，不适合服用靶向药物的患者还是义无返顾的投向了靶向药的怀抱，将巨额的医疗费用付诸东流。

　　采访中，吴一龙教授以广州市一位从事IT行业的男性为例，尽管该男性经过基因检测为阴性，服用靶向药物没有疗效，但在强烈的求生欲望下四处寻医问药，最终认为“可以吃”，砸下数十万元通过其他渠道购买了靶向药物服用。不仅如此，尽管没有疗效，他还是一如既往的找医生就诊，反复检查，希望能够从医生口中听到“你可以吃”。

　　“他 本就不是让我给他看病，他只是在问，你觉得我这个决定怎么样，授权哪个医生好。”吴一龙无奈的摊手，“我只好告诉他，我上次跟你讲得这么明确，然后你做了选择，今天何必再来找我，作这个佐证呢？”

　　当专业的医学知识遇上求医心切，甚至是背水一战的求生者时，规范，已经被抛弃了。

　　对此，吴一龙教授表示，除医学原因外，患者迫切渴望治愈疾病的心理因素在滥用中的影响因素也必须受到重视。如何引导患者正确认识靶向药物的有效性和局限性，也是临床上非常严峻的课题。

　　呼吁：基因检测应尽早医保报销

　　作为大力推动靶向药物进医保的专家之一，吴一龙教授所在的广东省人民医院等5家中心医院享有医保报销的权力。只有在这5家医院进行靶向药物治疗的患者才能够报销。尽管此举也曾引来同省医院非议，但吴一龙教授认为，从目前实施的效果来看，尚比较满意，未来也会逐渐放宽范围。

　　“之所以限定报销医院，并非为抢夺患者，而是实实在在医疗水平及规范化程度上的差异，”吴一龙教授强调，“靶向药物的应用必须有严格的基因检测为基础，并且对医院的管理能力和医师水平提出更高的要求。”

　　尽管目前只有广东、浙江、青岛等地将靶向药物纳入医保，但对于使用靶向药物是否必须进行基因检测，各省市规定却并不相同，某些省市在出台规定时并未严格限制条件，导致凡是服用靶向药物均可报销，在一定程度上也助长了药物滥用。

　　对此，吴一龙教授和支修益教授都给出了自己的建议：一方面，大力推动基因检测进医保，降低患者负担，同时，加强监管，所有靶向药物医保报销的前提必须是进行过基因检测且为阳性，避免有限的医保资金再遭浪费。