二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患

　　 一、症状

　　三瓣膜病变的临床表现是各个病变瓣膜产生之临床表现的综合。二尖瓣和主动脉瓣病变主要产生以左心功能不全和动脉供血不足为主的症状和体征，而三尖瓣病变主要产生以右心功能不全和体循环静脉系统淤血为主的症状和体征。其程度主要取决于各个病变瓣膜的严重程度及其联合方式。一般来说，二尖瓣和主动脉瓣病变产生的症状和体征出现较早和较明显，而三尖瓣病变的症状和体征出现相对较晚和较轻，早期易被左心瓣膜的症状或体征掩盖。一旦出现明显的右心功能不全的临床表现，往往提示左、右心功能均有明显损害。值得指出的是，当存在明显三尖瓣狭窄或右心功能衰竭时，可减轻二尖瓣狭窄引起的呼吸系统症状和体征。

　　1.主要症状

　　(1)左心功能不全的表现：

主要由二尖瓣和主动脉瓣病变所致，主要有心悸、气急、咳嗽、咯血、疲劳、乏力等。

　　(2)动脉供血不足的表现：

如存在明显主动脉瓣狭窄或关闭不全，可致冠状动脉供血不足，产生心绞痛，若致脑动脉供血不足可产生眩晕或昏厥等。

　　(3)右心功能不全的表现：

主要表现为体循环静脉系统淤血症状，当出现肝、胃肠道淤血、体内水钠潴留时，可出现肝区隐痛或腹胀，食欲不振、恶心、嗳气与下肢水肿等;若伴有心源性肝硬化，则可出现黄疸、牙龈出血和鼻出血等。

　　2.体征

三瓣膜病变的体征基本是左心瓣膜病变与三尖瓣病变产生的体征的综合表现。主要有血管怒张和搏动，心脏扩大和抬举性冲动，心脏杂音和心音心律的改变，以及组织淤血和水肿等表现。

　　(1)抬举性冲动：

主要与左、右心室肥厚、扩大和心搏有力有关。由于这类病人多存在明显的三尖瓣闭锁不全，因此心室肥大常为双室性，这与二尖瓣和主动脉瓣双病变以左室肥大为主不同，抬举性冲动以心前区为主，在一些双室肥大显著的青少年病人中可出现左侧胸壁隆起，明显高于右侧胸壁。

　　(2)心界扩大：

三瓣膜病变左、右侧心腔均可有明显扩大，因此，叩诊可发现心浊音界向双侧扩大，其中以三瓣膜病变均以闭锁不全为主者心界扩大最明显。

　　(3)心脏杂音、心音和心律改变：

典型的三瓣膜病变可在各瓣膜的听诊区闻及相应的收缩期和舒张期杂音。由于二尖瓣和主动脉瓣病变多为混合性病变，而三尖瓣病变多为闭锁不全，因此，在二尖瓣和主动脉瓣听诊区多为双期杂音，在三尖瓣听诊区(胸骨左缘第4、5肋间或剑突下)主要为收缩期杂音，舒张期杂音少见。由于三尖瓣跨瓣压差小，因此杂音相对较轻，在三尖瓣病变较轻时，杂音易被左心瓣膜病变的杂音掩盖。另外，心音S1 和A2常因瓣膜增厚活动差而减弱或被杂音掩盖。P2常亢进，主要与合并不同程度的肺动脉高压有关。

　　风湿性三瓣膜病变常伴有心房纤颤，因此，听诊可发现心律绝对不齐，心音强弱不一的现象。

　　(4)颈静脉怒张、搏动：

这是三尖瓣明显关闭不全的特征性体征之一，系心脏收缩期右室血反流至右房，搏动传导至颈静脉之故，典型者随每次心脏收缩可见头部轻度向左侧运动。

　　(5)肝大、

扩张性搏动系三尖瓣反流引起的肝脏血容量增加、淤血而扩张的结果。主要发生在收缩中晚期，且多呈整个肝脏弥漫性搏动。另外，肝颈静脉回流征阳性，这些也是存在三尖瓣关闭不全的主要体征。

　　(6)腹水、下肢水肿：

这是三尖瓣病变和右心衰竭的表现，主要是体循环静脉系统淤血所致。

　　 二、诊断

　　根据病史、主要症状和体征，结合彩色超声心动图、心电图和X线等辅助检查，三尖瓣病变的诊断并不困难。值得注意的是，三尖瓣病变有时较轻或临床表现不典型，容易漏诊或对其病变的严重程度估计不足。有时病人出现的静脉淤血症状和体征在临床上很难判断主要是由于三尖瓣病变，还是左心瓣膜病变引起的右心功能不全所致。当明确存在二尖瓣和主动脉瓣双病变时，同时存在下列情况应考虑三尖瓣病变的可能：

　　1.胸骨左缘第4、5肋间及剑突下部可闻及收缩期杂音，吸气时增强，并以剑突下最清楚。

　　2.二尖瓣狭窄严重，但肺部症状和体征较轻，与二尖瓣狭窄严重程度不相称。

　　3.左心功能正常，但右心功能不全的症状和(或)体征明显。

　　超声心动图在诊断三尖瓣病变及其性质方面具有决定性作用。心导管检查在诊断三尖瓣狭窄以及鉴别三尖瓣关闭不全的性质中有重要价值。三尖瓣狭窄时，三尖瓣跨瓣压差>2mmHg;三尖瓣关闭不全时，若右室收缩压>60mmHg，一般表示为功能性的，若右室收缩压<40mmHg，即提示可能为器质性的。