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多发性骨髓瘤病肾病

(骨髓瘤管型肾病,赫珀特病肾病,赫珀特氏病肾病,轻链肾病)

多发性骨髓瘤病肾病怎样治疗?

向您详细介绍多发性骨髓瘤病肾病的治疗方法,治疗多发性骨髓瘤病肾病常用的西医疗法和中医疗法。多发性骨髓瘤病肾病应该吃什么药。

多发性骨髓瘤病肾病诊疗知识

就诊科室: 肿瘤科 治疗费用: 市三甲医院约(50000 —— 80000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 中医药物治疗,西医药物治疗

多发性骨髓瘤病肾病一般治疗

多发性骨髓瘤病肾病西医治疗

  一、治疗:

  MM并发肾损害的治疗可分为两个方面,一是减少骨髓瘤细胞数量及其M蛋白的产量,可通过全身化疗、放射治疗、骨髓移植、血液净化等方法;二是全身支持疗法及其诱发因素的防治。

1.化学疗法:

常用的化疗药物有美法伦(苯丙氨酸氮芥)(M)、环磷酰胺(C)、卡莫司汀(卡氮芥)、洛莫司汀(氯乙环己亚硝脲)、长春新碱(V)、多柔比星(阿霉素)及泼尼松(P)等。目前公认联合用药较单用一种药物的疗效好。

  联合用药的方案很多,MP方案是治疗MM的最早有效方案,现仍作为疗效对照标准。多种药物联合使用是否优于MP方案,在国际上仍有争议。缓解后全身瘤细胞总量仍在1010/m2以上,是否需用维持治疗也有争议。Alexanian指出,缓解期予维持疗法,除增加细菌和病毒感染的可能性之外,并不影响总的缓解时间,而且长期化疗50个月约有19.6%转变为急性白血病

  1)疗效判断标准:目前普遍使用的疗效标准有三:

  ①美国国立卫生研究院(NIH)肿瘤研究所的标准:以血清M蛋白或24h尿轻链蛋白量减少50%以上作为疗效。

  ②美国西南肿瘤研究组标准:以血清M蛋白减少75%(降至25g/L以下)和尿轻链蛋白量减少90%以上(降至0.2g/24h以下)作为有效。

  ③北京市肿瘤防治研究所的疗效标准:

  显效:M蛋白降低75%以上或完全恢复正常,血清Ig正常者尿蛋白消失,溶骨损害无进展,无高血钙。

  有效:符合上述标准,但M蛋白降低50%以上或尿蛋白量减少50%以上。

  进步:符合下列1项或以上指标,如血红蛋白上升20g/L以上,骨髓浆细胞总数下降20%以上,血清钙恢复正常,肾功能恢复正常。

  无效:未达进步标准。

  2)治疗方案:常用的药物联合方案如下:

  ①MP:氧芬胂(马法兰)8mg/(m2·d),泼尼松2mg/(kg·d),口服4天,每3~4周重复1次。

  ②BCP:卡莫司汀(卡氮芥)75mg/m2、环磷酰胺0.4g/m2,两者在第1天静注,泼尼松0.6mg/(kg·d),口服7天,每4周重复给药。

  ③M2:卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2、环磷酰胺0.4~0.6g/m2,两者在第一天静注;氧芬胂(马法兰)8mg/(m2·d)服4天;泼尼松40mg/d,口服7天;长春新碱2mg,第21天静注;间隔2周重复给药。

  ④VMCP:长春新碱1mg,第1天静注。氧芬胂(马法兰)5mg/(m2·d),环磷酰胺0.1g/(m2·d),泼尼松60mg/d,均口服4天,每3周一疗程。

  ⑤VACP:在VMCP中以多柔比星(阿霉素)25mg/m2第2天静注代替氧芬胂(马法兰)。Durie及Dalton等研究认为维拉帕米(异搏定)能促使V和A进入瘤细胞,可提高疗效。

  ⑥其他:如BCNU和多柔比星(阿霉素)各30mg/m2,每3周1次。

  Costanzi等用重组干扰素α(23~100)×106U/(m2·d)静脉注射或皮下注射,每周3次,共2~3周。Belch等用脱氧助间型酶素(deoxycoformycin) 5mg/m2静注,每2周1次。可作为化疗的辅助治疗。近年来有人用阿地白介素(IL-2)、IL-6单克隆抗体、IgG或环孢素等治疗,似能提高缓解率。

  对局限性肿瘤可采用放射治疗。

  上述治疗方案可按病情轻重及肾功能情况选用,有效率可达50%~80%。中效生存期达40个月。

  2.放射治疗:

适用于局限性骨髓瘤及有骨髓压迫症而发生偏瘫者。局部骨痛或有病理性骨折者,局部照射可减轻症状,但对病程经过帮助不大。一般照射量可达12~15Gy(1200~1500Rad)即可控制,有时量达2~3Gy时,骨骼疼痛已有减轻。

  3.骨髓移植治疗:

  1)异基因骨髓移植:

已有少数报道在大剂量环磷酰胺及TBI后异基因骨髓移植可使瘤细胞大量减少,约半数患者获完全缓解。但本病患者多数年龄较大,不适宜作异基因骨髓移植。

  2)自体骨髓移植和外周血干细胞移植:

化学治疗不能改善和延长患者的生存期,而异基因骨髓移植对老年患者不适宜,故应积极提倡自体骨髓移植和外周血干细胞移植治疗。

  4.肾损害的防治:

本病常见和致死的并发症是感染和肾功能衰竭。因此,除肿瘤本身的化疗之外,应以防治感染和针对肾损害有关因素进行合理治疗。

  1)充分饮水,保持足够尿量:

本病常存在轻链蛋白尿、高黏滞血症高钙血症高尿酸血症。这些都是造成肾损害的主要因素。大量饮水,保持充分的尿量,有利于轻链蛋白、尿酸和钙盐的排泄,以防肾小管及集合管内管型形成。如遇轻度脱水时更应多饮水,必要时需静脉补液。在化疗或放疗期及期后应更多的补充水量。

  2)防治尿酸肾病

在高尿酸血症时服用别嘌醇0.1~0.3g,3次/d,尤其在化疗开始数月内应用,更有价值。碱化尿液可减少尿酸及轻链蛋白在肾内沉积和管型形成。

  3)防治高钙血症:

高钙血症本身可引起肾损害,与轻链蛋白同时存在时肾毒性增强。血钙急性增高超过3.2mmol/L(13mg/dl)时就有可能发生高钙血症危象的危险,病人突发极度乏力、腹绞痛、嗜睡、抽搐及昏迷,甚至心搏骤停。因此,及时纠正血钙浓度是十分重要的。

  充分补充生理盐水可达到扩张血容量和促进排钙。静脉快速输入等渗盐水(5~10L/d),同时注入呋塞米(速尿)100~200mg,每小时1次,能有效地降低血清钙。值得注意的是此时钾和镁从尿中排出亦大大增加,易发生低血钾和低血镁,应及时补充,通常在等渗盐水中加钾20~40mmol/L及镁0.6~1.2mmol/L。

  口服泼尼松60~100mg/d,能降低肠道钙的吸收,增加尿钙排泄,数天后可使血清钙明显降低。

  磷酸氢盐对各种原因的高钙血症都有效,常用0.1mol磷酸氢盐混合液(含0.08mol磷酸氢二钠和0.02mol磷酸二氢钠)500ml静脉滴注。轻症可口服磷酸盐3~6g/d。注意血磷超过1.6mmol/L(5mg/dl)者慎用。

  血清钙>3.2mmol/L时,可用光辉霉素(Mithramycin)25μg/kg静脉注射,1天内可使血清钙降至正常,并能维持数天;降钙素(Calcitonin)50~100MRC单位静脉或肌注,每6小时1次,能较快地使血清钙降低,但停药后数小时又出现高钙血症。此外,前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛(消炎痛)或阿斯匹林也常用于各种恶性肿瘤并发的高钙血症,但注意合并有严重肾功能不全时不宜使用。

  4)抗感染治疗:

MM患者易发生各种感染,尤其在初次化疗后的2个月内,感染率增加4倍。常见的感染部位为呼吸道(肺炎)和泌尿道(肾盂肾炎),易发展为败血症而致死。使用多价肺炎疫苗及人血丙种球蛋白作为预防措施,往往无效。因此,对这些病人应密切监测,发现隐匿性感染或早期感染征象,采用有效抗生素积极治疗。应避免使用肾毒性抗生素,另外应注意采用抗生素预防感染常无益。

  5)血液净化治疗:

MM病人半数以上会发生急性肾功能衰竭,部分病人可并发顽固性高钙血症(或危象),这些并发症都应进行透析疗法。不论血液透析或腹膜透析均能使病人迅速转危为安,争取时间,进行化疗。腹膜透析对清除游离轻链蛋白较血液透析有效,故有些学者认为在血液透析之前以做腹膜透析较好。但腹膜透析易并发感染,血液透析发生心血管问题较多,尤其是老年病人。另外,MM并发急性肾功能衰竭患者血液中均存在大量单克隆Ig及其片段(即轻链蛋白),而透析疗法只能清除部分轻链。因此,为延长病人生命,除外积极化疗和透析,应同时进行血浆置换疗法。

  MM发生不可逆肾衰病人是否可行肾移植,主要是取决于病人选择得当与否。移植前病人MM病情必须完全静止,如果病变活动,移植肾很快会发生肾功能不全。移植后主要死亡原因仍为感染。多数移植肾能保持肾功能,少数移植肾也有轻链蛋白沉积。

  二、预后:

  未经治疗的MM患者,其自然病程6~12个月。使用现代化疗,可使病程延长至20~50个月,对化疗敏感者可达5年以上,中位生存期为3年。死亡的主要原因是感染、肾功能衰竭和出血。骨髓瘤细胞成熟型者较幼稚型者预后差。IgA型存活期较IgG型为短。本周蛋白阳性比阴性者预后为差,无论κ链或λ链的存活期均较短,有时仅数月。骨髓瘤而无血清M蛋白者预后亦差。有肾功能衰竭、严重贫血和出血者预后更差。Rota等(1987)报道34例MM并发肾功能衰竭(24例为急性肾衰),其中16例为可逆性,18例为不可逆性。9例用透析治疗,15例行血浆置换术。结果血清肌酐降至17 7.6μmol/L(2mg/dl)以下者,存活期>23.4个月,降至500μmol/L(5.7mg/dl)以下者存活期>16.6个月,不可逆性肾功能衰竭仅>4.7个月。认为可逆性肾功能衰竭者肾功能恢复后,其存活期与未曾发生肾功能衰竭者基本一样。总之,有下列情况者提示预后不良:

  1.确诊时全身情况很差。

  2.贫血,血红蛋白<80g/L。

  3.血清钙>3mmol/L。

  4.MM细胞数增长快。

  5.血清M蛋白浓度较高。

  6.X线显示溶骨性病变显著。

  7.本-周蛋白尿严重。

  8.肾功能损害严重,血Cr>300μmol/L,BUN>11.3mmol/L。

  9.化疗效果差。

多发性骨髓瘤病肾病辨证论治

多发性骨髓瘤病肾病中医治疗

 虚劳治疗的辨证论治:

  气虚虚劳【证见】 面色萎黄,气短懒言,语声低微,体倦乏力,动则汗出,易感冒,腹胀,纳差,便溏。舌质淡胖苔薄白,脉虚大无力。

  【治法】 补气。

  【方药】

  1.主方补中益气汤(李杲《脾胃论》)加减:

  处方:黄芪、党参各30克,白术、当归各12克,陈皮、升麻各9克,柴胡10克,茯苓15克,炙甘草6克。水煎服。

  若心气虚者,加麦冬、黄精各15克,五味子6克。肾气虚者,加杜仲、续断、山茱萸各15克。

  2.中成药:

  1)补中益气丸每次9克,每日3次。

  2)人参蜂王浆每次10毫升,每日2次。

  血虚虚劳 【证见】 面色唇甲淡白,头晕眼花,心悸心慌,形体消瘦,肌肤粗糙,月经量少或闭经。舌质淡,脉细弱。

  【治法】 养血。

  【方药】

  3.主方归脾汤(严用和《济生方》)加减:

  处方:黄芪、党参各30克,当归、白术、茯苓各12克,龙眼肉、酸枣仁、熟地黄、白芍各15克,川芎6克,大枣5枚。水煎服。

  4.中成药:

  1)当归补血丸,每次9克,每日3次。

  2)十全大补丸每次9克,每日3次。

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