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充血性心力衰竭

(慢性心功能不全,慢性心衰)

充血性心力衰竭怎样治疗?

向您详细介绍充血性心力衰竭的治疗方法,治疗充血性心力衰竭常用的西医疗法和中医疗法。充血性心力衰竭应该吃什么药。

充血性心力衰竭诊疗知识

就诊科室: 心血管内科 治疗费用: 市三甲医院约(10000 —— 50000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 药物治疗

充血性心力衰竭一般治疗

充血性心力衰竭西医治疗

  (一)治疗

  1.治疗目的和原则:

  治疗心衰之目的是纠正血流动力学异常,缓解临床症状,提高运动耐量,改善生活质量,防止心肌损害进一步加重,降低病死率,为达此目的,治疗心衰必须遵循以下几项基本原则:

  (1)必须重视心衰病因和诱因的治疗,这是治疗心衰关键之一。

  (2)尽量减轻心脏负荷:包括休息,低盐饮食,适当应用镇静药,限制活动等,落实这些简单的治疗措施,对于轻度心衰病人,甚至可以不必应用利尿药和强心药就可以获得纠正;对于重度心衰者采取严格的低盐饮食和控制入水量,同样是减少心脏负荷,水钠潴留的重要措施,决不能因为现在有了各种利尿药,血管扩张药,正性肌力药物等,而忽视这些一般性处理方法。

  (3)尽管目前有许多新型正性肌力药物,对于心功能属于Ⅱ~Ⅲ级的患者仍首选利尿药,视病情口服或注射;无效再根据适应证选用ACEI和洋地黄类制剂,非洋地黄类正性肌力药仅用于上述药物治疗无效时作为短期应用,不能作为一线药物长期使用,洋地黄类仍是目前最主要正性肌力药物,但对于单纯舒张功能不全性心衰,洋地黄治疗不但无效甚至有害。

  (4)对于Ⅳ级心功能不全或急性肺水肿患者:目前治疗趋势是将血管扩张药,利尿药,ACEI和强心药联用,这样既能降低心脏前,后负荷,又能增强心肌收缩力,最大限度提高心输出量。

  (5)在使用药物前后:特别是经静脉给予血管扩张药,应密切观察病情,监测心率,脉搏,血压,呼吸,尿量,对危重病人有条件单位应建立血流动力学监测,以指导临床用药。

  心衰的治疗应包括病因和诱因的防治以及心衰本身的治疗两个方面,将分述如下。

  2.病因的防治:

  针对病因的治疗可视为治疗心衰的基本措施,若能获得彻底治疗,则心衰可因此而解除,心功能甚至可以完全恢复正常,因此,在心衰处理过程中,应千方百计寻找病因,对于可完全或部分矫正的病因,必须采取各种措施予以治疗,如先心病或心瓣膜病可通过手术或介入治疗予以纠正;甲亢心脏病可用抗甲亢药,131I或甲状腺手术,使心衰消除或预防其发生;贫血性心脏病可通过少量多次输血,给予铁剂及纠正贫血的病因而治愈;对于高血压患者,应积极采用非药物治疗(如限盐,运动,减肥,戒烟酒等)和有效降压治疗,至于继发性高血压应寻找原因并予以去除,这样就可以防止高血压性心衰的发生;感染性心内膜炎应及时应用足量,有效,长疗程抗生素以防止瓣膜损毁,防止心功能减退等,余依此类推。

  3.控制或消除诱因:

  心衰的恶化往往与某些诱因有关,临床上最常见的诱因包括感染(特别是呼吸道感染,感染性心内膜炎),严重心律失常,过度劳累,风湿活动,情绪激动或忧虑,妊娠或分娩,水电解质紊乱和酸碱失衡等,必须进行相应处理。

  4.心衰本身的治疗:

  (1)休息和限制活动:

休息是减轻心脏负荷和能量消耗的重要措施之一,但休息的程度应视心衰轻重而定,心功能轻度降低者,可允许做一些轻度活动或从事一些轻便工作;反之,若心功能不全属于Ⅲ~Ⅳ级者,则应限制活动,甚至卧床休息,急性左心衰宜采取半坐卧位,但长期卧床休息易发生静脉血栓,肢体失用性萎缩,食欲减退等症状,因此待病情改善后应鼓励病人作轻度活动,做到动静结合才有利于康复,必须指出,休息不仅仅是肉体上休息,更重要的是精神和脑力上休息,对焦虑不安,失眠者可给予镇静药,如地西泮(安定,5mg),硝西泮(nitrazepam硝基安定,5~10mg),艾司唑仑(estazolam舒乐安定,1~2 mg)等,同时要耐心细致地做好思想工作,给予心理治疗。

  (2)限制水,钠摄入:

心衰病人的饮食宜清淡和少吃多餐,食物应富含维生素和易消化,并注意热量平衡,对于肥胖冠心病者宜低热量,低脂饮食,适当减肥,长期营养不良的慢性病者,则要保证营养,增强体质,适当限制钠盐摄入对消除水肿有效,轻度心衰每天氯化钠摄入应控制在5g左右,中度心衰者为2.5g,重度者为1.5g,必要时采取戒盐饮食,但严格戒盐往往会影响病人食欲,必须全面考虑利弊,若能每周测体重1次,对发现隐性水肿和调节钠盐摄入量颇有帮助,在限钠情况下,一般水分可不加限制,但重度心衰,明显水肿者,每天水分摄入应控制在2000ml左右。

  (3)利尿药的应用:

经适当限制水,钠摄入仍有水肿者,可应用利尿药,它不仅可以消肿,且可减少血容量和改善血流动力学,降低肺动脉阻力和肺毛细血管楔压,扩张静脉,降低心脏前负荷;利尿药还能降低动脉血压而减轻心脏前负荷,从而增加心输出量,改善体,肺循环的淤血症状和心功能,此外,醛固酮拮抗药通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统,尚能抑制心肌肥厚,改善心脏重塑作用,目前常用利尿药包括以下几类:

  ①噻嗪类:大多数噻嗪类利尿药口服后吸收迅速,2h左右达血浓度峰值,作用持续15h以上,多数以原形从尿中排出,属中效利尿药,常用制剂有:A.氢氯噻嗪12.5~25mg,1~3次/d口服;B.苄氟噻嗪2.5~5mg,1~2次/d;C.环戊噻嗪0.25mg,1~2次/d,本类药适用于轻,中度心衰治疗,对于重度或顽固性心衰则需与其他利尿药合用或改用强利尿药,服用期间要补充钾盐或与潴钾利尿药合用,合并有糖尿病痛风者慎用。

  ②髓襻利尿药:该类药主要作用于髓襻升支的髓质部及皮质部,抑制其对钠,氯的再吸收,促进钠,氯,钾的排出和影响肾髓襻高渗透压的形成,从而干扰尿的浓缩过程;此外,对增加近曲小管,肾小球滤过率也有作用,本类药属强利尿药,视病情可口服,肌注或静脉给药,主要用于急性左心衰和重度心衰病人,常用制剂有:

  A.呋塞米(速尿,呋喃苯胺酸,furosemide,Lasix)口服20mg,1~3次/d;20~40mg静注,1~3次/d,最大剂量可达400~600mg/d。

  B.依他尼酸(利尿酸,ethacrynic acid)25mg,1~3次/d口服或静注。

  C.布美他尼(丁尿胺,bumetanide)0.5~lmg,1~3次/d口服或静注。

  D.吡咯他尼(piretanide)3mg,1~3次/d口服,由于本类药属强利尿药,应注意水,电解质紊乱,严格掌握剂量和应用指征。

  ③潴钾利尿药:主要作用于远曲小管的远端,有排钠,氯作用,对钾有相对潴留,属弱利尿药,常与排钾利尿药合用,常用药物有:

  A.螺内酯(安体舒通,spironolactone,aldac-tone)属醛固酮拮抗药,一般剂量为20~40mg,1~3次/d。

  B.氨苯喋啶(triamterene)50~100mg,1~3次/d。

  C.阿米洛利(氨氯吡咪,amiloride) 10mg,1~2次/d。

  (4)血管扩张药:

本类药物通过降低外周血管阻力和心室排血阻力,减轻心脏后负荷,或是通过降低静脉张力,扩张容量血管使回心血量减少,从而降低心室舒张末压和容量,减轻心脏前负荷,减少心肌耗氧量,改善心室功能,血管扩张药根据作用部位和血流动力学反应不同,大致分为以下几类:

  ①扩张静脉为主:代表药物有硝酸酯类,对于急重心衰者可选用静脉制剂,一般病例可口服或舌下含服,最理想的使用对象是经洋地黄,利尿药治疗后仍有呼吸困难和端坐呼吸,左室充盈压增高>20mmHg(2.7kPa),低心输出量和外周阻力增高的病人,常用药物有:

  A.硝酸甘油:常用量为0.3~0.6mg舌下含服,每半小时1次;治疗急性肺水肿一般为25mg加于5%葡萄糖液250~500ml,开始剂量为10μg/min,视病情可每隔5~15分钟递增5~10μg/min,有效量为20~200μg/min;

  B.硝酸异山梨酯:开始量为5mg,可渐增到20~30mg,每4~8小时1次口服;静滴量为15~30mg加于5%葡萄糖液250~500ml,开始剂量为10~15μg/min,视病情增减剂量,硝酸酯类易产生耐药性,使其治疗慢性心衰受到一定限制,可采用间歇用药,以减少耐药性,此外,硝酸酯类与肼屈嗪合用可提高心输出量,改善心功能。

  ②扩张小动脉为主:主要降低心脏后负荷,对外周血管阻力增高为主,心排血量降低的心衰者最为理想,常用药物有:

  A.哌唑嗪(prazosin):属选择性突触后α受体阻滞药,不仅扩张动脉,也扩张容量血管,故有人将它归于动静脉扩张剂,常用量为0.5~2mg,3次/d,治疗心衰通常量为4~20mg/d。

  B.特拉唑嗪(terazosin):属长效α受体阻滞药,一般口服量为1mg/d,可渐增至4mg/d。

  C.酚妥拉明:为α1和α2受体阻滞药,也能直接松弛血管平滑肌使血管扩张,尤适用于急性左心衰伴外周阻力明显增高者,静滴量为10~20mg加于5%葡萄糖液100~250ml内,开始量为0.1mg/min,每10~15分钟增加 0.1mg,直至有效,一般量为0.3mg/min左右。

  E.肼屈嗪(肼苯达嗪,hydralazine)10~25mg,3次/d。

  F.卡屈嗪(cadralazine)10~20mg/d。

  ③动静脉扩张剂:临床上最常用是硝普钠,但在急性心衰时其突出作用是扩张静脉,尽管它也明显扩张动脉,尤适用于急性心肌梗死,高血压合并左心衰,本药需静脉滴注,并用黑纸或黑布包裹输液瓶避光使用,用时应临时配制并于4~6h输完,一般剂量为25~50μg加于5%葡萄糖液500ml以内,开始滴速为10μg/min,每5~10 分钟增加5~10μg/min,直至获效,常用量为25~150μg/min,高血压患者可酌情增量至300~400μg/min,滴注过程中应密切注意血压,心率和全身情况,其他药物如樟磺咪芬(咪噻芬,阿方那特)等,因目前应用较少,不予赘述。

  ④血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体A拮抗药:ACEI和AngⅡ受体AT1拮抗药,尤其前者经许多大型临床应用证实,不仅能缓解心衰症状,且可降低心衰患者病死率和改善预后,在心衰Ⅰ,Ⅱ级的预防中发挥积极作用,不仅能降压,减轻心脏前后负荷,更重要的是能逆转心室肥厚,防止心室重塑,逆转心衰病理过程,此外,还能抑制醛固酮的产生,改善水钠平衡,防止血管中层肥厚,对肾脏也有保护作用,目前已成为心衰治疗的最常用药物之一,本类药适用于轻,中,重心衰,尤其是循环中和组织中血管紧张素Ⅱ增高的患者,且可纠正低钾,低镁血症和降低室性心律失常发生率,但明显肾动脉硬化,双侧肾动脉狭窄和妊娠者禁用,ACEI常用制剂有:

  A.卡托普利(captopril,capote,开搏通)12.5~25mg,2~3次/d。

  B.依那普利(enalapril,renitec,悦宁定)2.5~10mg/d。

  C.雷米普利(ramipril)5~10mg/d。

  D.贝那普利(benazepril,lotensin,洛汀新)5~20mg/d。

  E.西拉普利(cilazapril,inhibace,抑平舒)2.5~10mg/d。

  F.培哚普利(perindopril,雅施达)4~8mg/d。

  G.福辛普利(fosinopril,monopril,蒙诺)10~40mg/d,以上制剂均1次/d或分2次口服,AngⅡ受体ATl拮抗药的常用制剂有:

  a.氯沙坦(科素亚,losartan,cozzar)50~100mg/d。

  b.缬沙坦(代文,valsartan,diovan)80~160mg/d。

  c. 厄贝沙坦(伊白沙坦)25~100mg/d,均1次/d口服。

  选用血管扩张药的基本原则是:若以肺充血,肺水肿为主,心室充盈压明显增高而明显外周灌注不足,宜选用静脉扩张剂;如心排出量降低,外周灌注不足,心脏指数<2.5L/(min·m2)而肺充血不严重者,用小动脉扩张剂;若两者兼有宜用动静脉扩张剂,应用血管扩张药最好能进行血流动力学监测,尤其是静脉内给药,若用药后肺毛细血管楔压<15mmHg(2kPa),动脉收缩压<90mmHg (12kPa) ,舒张压<50mmHg(6.67kPa),或用药后血压下降超过20mmHg (2.67 kPa)者应减量或停药。

  5.正性肌力药物的应用:

  增强心肌收缩力的药物大致分为两类:洋地黄类和非洋地黄类。

  (1)洋地黄类强心苷:

迄今仍是治疗心衰主药,传统认为洋地黄的作用是直接增加心肌收缩力,通过迷走神经张力增高和心功能改善而减慢心率;此外尚可减慢房室传导,缩短心肌细胞的复极过程,使外周血管收缩,抑制肾小管对钠的重吸收而产生直接利尿作用等,目前认为洋地黄改善心功能主要与下列作用机制有关:

  ①具有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用:系通过作用于肾脏,降低血浆肾素活性,使肾素释放减少,从而降低交感神经紧张度。

  ②直接降低交感神经的紧张度。

  ③改善压力感受器的敏感性:心衰时心肺血管压力感受器的压力反射功能降低,洋地黄通过抑制 Na -K -ATP 酶的活性和对压力感受器的直接刺激,从而使其敏感性得以改善。

  ④增加心房利钠激素分泌:洋地黄类药物可刺激心房肌分泌利钠激素,后者有直接扩张血管产生利尿作用,且能抑制肾素合成。

  (2)适应证:

  ①心功能Ⅲ,Ⅳ级收缩性心衰。

  ②心衰伴快速性房颤(肥厚型心肌病预激综合征所致者禁用或慎用)。

  ③对于窦性心律的慢性心衰应先用利尿药,血管扩张药(包括 ACEI 和 AngⅡ受体拮抗药),只有上述药物治疗无效且无低钾血症情况下才给予洋地黄。

  ④非洋地黄引起的心律失常,包括快速心率性心房扑动或颤动,阵发性室上性心动过速(预激综合征所致者应慎用)。

  ⑤曾有心衰史患者或疑有潜在心功能低下者,在施行手术,妊娠,分娩或并发其他严重疾病时,可预防性酌情应用洋地黄,以防心衰发生。

  (3)禁忌证:

  ①预激综合征合并房颤;

  ②Ⅱ,Ⅲ 度房室传导阻滞;

  ③病态窦房结综合征(无起搏器保护者),特别是老年人;

  ④单纯舒张功能性心衰,如肥厚型心肌病,尤其伴流出道梗阻者,对于急性心肌梗死早期(头24小时内),心肌炎,肺源性心脏病,巨大心脏等情况下合并心衰,洋地黄应慎用或不用,即使应用剂量宜小,并密切观察病情和作相应处理;对于二尖瓣狭窄(房颤或合并右心衰除外),除能减慢心率外,往往作用不大;对大量心包积液缩窄性心包炎,洋地黄疗效欠佳,洋地黄中毒所致心肌收缩力减低或引起心律失常,是洋地黄绝对禁忌证,此外,对室性心动过速洋地黄也属禁忌。

  (4)洋地黄类制剂及用法:

根据给药后奏效的快慢,大致可分为速效,中效和慢效三种制剂,常用速效制剂有:

  ①毒毛花苷 K(stophanthin K)用法:静注首剂 0.125~0.25mg,加入5%葡萄糖液 20~40ml以内缓慢注射,1~2h后重复1次,总量为0.25~0.5mg,有效后改用洋地黄类(如地高辛)口服。

  ②毛花苷C(毛花苷丙,西地兰)用法:首剂静注量为0.4~0.6mg,加于5%葡萄糖液20~40ml内缓慢注射,2~4h后可再给予0.2~0.4mg,负荷量为1~1.2mg。

  ③去乙酰毛花苷(毛花强心丙,西地兰D,deslanoside,Cedilanid D)0.4~0.8mg用葡萄糖液稀释后静注,2~4h后再注0.4~0.8mg,负荷量为1.2~1.6mg,上述药静注后多在5~30min内起效,主要用于急性心衰和严重心衰,有效后改用中效或慢效制剂。

  ④常用中效制剂有: A.地高辛(digoxin)用法有每天维持量法,即每天口服0.125~0.25mg,7~8天后达洋地黄负荷量,尤适用于病情不太急的慢性心衰患者,或作为心衰治疗后维持剂量;也有人采用负荷量加维持量法,即地高辛0.25 mg,3次/d共2~3 天,以后改为0.125~0.25mg/d,个别病例为0.5mg/d维持;B.甲地高辛(metildigoxin,β-methyldigoxin)口服或静注0.1~0.2mg,2~3次/d,2~3天后改为维持量,0.1~0.2mg/d。

  ⑤慢效制剂有:A.洋地黄毒苷(digitoxin) 0.7~1.2mg,于3~4 天内分次口服,维持量为0.05~0.1mg/d;B.洋地黄(洋地黄叶,digitalis)负荷量为0.7~1.2g,3~4天内分次口服,维持量为0.07~0.1g/d。

  (5)洋地黄治疗心衰时剂量与心肌收缩效应呈线性关系(并非全或无):

即使小剂量也可使心肌收缩力增强,随剂量增加收缩力也随之增强,但剂量超过一定限度后,收缩力不仅不再增加甚至下降,因此盲目增加洋地黄剂量不仅易引起中毒反应,且可能加重心衰,传统的先给予饱和量(负荷量)继以维持量疗法,易致洋地黄中毒,现已少用,除非属于较急重病人,一般情况下可采用每天维持量疗法。

  (6)治疗终点:

  ①伴有房颤的心衰,宜将心室率控制在60~70次/min,轻度活动后心室率增加不超过10次/min;

  ②窦性心衰患者,可参考临床充血症状消失和血清地高辛浓度(适宜范围1.5~2mg/ml),大于上述范围,正性肌力作用不再增强,因此达到上述治疗终点后,即以维持量长期应用,洋地黄对心衰死亡率的影响尚不明确。

  (二)预后

  慢性心衰一直是预后不良的严重状态,虽经早期诊断和积极治疗,4年病死率为50%,研究资料表明病死率与心功能不全的程度呈正相关,如心功能Ⅳ级者1年病死率即达50%。对于较重的慢性心衰,37%的男性及38%的女性在2年内死亡,又80%男性及67%女性在6年内死亡。

  佛明汉40年的研究表明,慢性心衰诊断后的平均生存期男性为1.66年,女性为3.17年。90天生存率男性73%、女性72%;1年生存率男性57%、女性64%;2年生存率男性46%、女性56%;5年生存率男性25%、女性38%;10年生存率男性11%、女性21%。在90天后仍能生存的患者中,男性平均生存期为3.21年,女性平均生存期为5.39年。第1年、第2年、第5年和第10年的生存率,男性患者分别是79%、63%、35%和15%,女性患者分别是88%、78%、53%和29%。

  1993年,Bourassa等在SOLVD中报道了慢性心衰的自然病程。来自美国、加拿大和比利时医学中心的6273例患者,左室射血分数(LVEF)≤45%,其中60岁以上占59%;男性74%,女性26%;80%心功能NYHAⅠ~Ⅱ级,20% Ⅲ~Ⅳ级。结果随访1年时总病死率为18%,除男性病死率高于女性外,种族对总病死率并无影响。

  慢性心衰的死亡方式主要是进行性慢性心衰和猝死,也有的死于非心脏病如脑血管意外。Bourassa等报告SOLVD的结果,80%的慢性心衰患者死于心脏病,其中50%以上因慢性心衰恶化死亡,而且女性比男性多,黑人比白人多。Anderson等报道缺血性心脏病和瓣膜性心脏病因慢性心衰恶化而死亡分别为61%和70%,扩张型心肌病患者的猝死率为70%,全身性疾病引起的慢性心衰患者约62%因非心脏病如脑血管意外死亡,瓣膜性心脏病伴慢性心衰者约21%死于非心脏病。1993年,Coldman等报告第Ⅰ和Ⅱ期血管扩张药试验中慢性心衰患者的死亡方式,冠心病慢性心衰患者89%死于心脏病,其中44%猝死,37%死于进行性慢性心衰;非冠心病慢性心衰患者84%死于心脏病,其中48%猝死,5%死于进行性慢性心衰。

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