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创伤性膈疝

(外伤性膈疝)

创伤性膈疝怎样治疗?

向您详细介绍创伤性膈疝的治疗方法,治疗创伤性膈疝常用的西医疗法和中医疗法。创伤性膈疝应该吃什么药。

创伤性膈疝诊疗知识

就诊科室: 心胸外科 治疗费用: 市三甲医院约(30000--50000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 手术治疗

创伤性膈疝一般治疗

  伤性膈疝西医治疗

一、治疗

    1.急性期的治疗原则

由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈,随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险。故一旦诊断明确,无论破裂口大小,均应手术修补。但急性期病人多数伴有其它器官的损伤,膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面。须从整体出发,依据全身病情和轻重缓急,制订出合理、有效的治疗方案。


  (1)手术时机的选择:

创伤性膈疝急性期,病情复杂、变化急剧,如有以下情况须急症手术:

①腹腔脏器疝入胸腔较多,尤其是疝内容为胃、小肠及结肠等空腔脏器,由于胃肠内容物通过障碍、血循环发生障碍、渗出增加,使其容积迅速增大,同侧肺脏受压迫而萎陷,且同时将纵隔推向健侧,健侧肺的膨胀也受到不同程度的影响;以及心脏和大血管的移位,致使回心血量减少,导致发生急性呼吸和循环衰竭,严重者可能发生心跳骤停,甚至来不及抢救而死亡。因此,如有肺被压缩、纵隔移位、严重影响呼吸循环时应急症手术。

②疝入胸腔的脏器有发生绞窄可能,或已发生嵌顿、绞窄,如处理不及时,应急症手术。否则将导致严重的胸腹腔感染、甚至中毒性休克

③伴有胃肠道损伤、穿孔的创伤性膈疝。

④合并心脏大血管损伤和肝脾等实质脏器破裂伴休克的创伤性膈疝,应在抗休克的同时急症手术。

  对下述2种情况,可暂缓手术:

①伴有严重的复合伤,全身症状重,但无须紧急开胸、开腹者;

②创伤性膈疝诊断已明确,但呼吸、循环症状轻微者。此时应积极治疗合并损伤,待全身情况稳定后尽早或择期手术,但病情一旦加重,应急症手术。

  (2)手术前处理:

  ①优先处理危及生命的合并伤:伴有心脏和大血管伤、心包填塞、气管或支气管断裂、骨盆骨折、腹部实质性脏器破裂者,伤情严重,随时可发生危及生命的心跳骤停、窒息、大出血、休克等,应优先处理。

  ②纠正休克:创伤性膈疝早期由于失血过多、剧烈疼痛、呼吸循环障碍,易发生休克。为此,对病情较重的病人必须监测呼吸、循环系统变化,积极输液、输血、或血液成分,采取止血措施制止活动性出血,防止和纠正创伤性(或低血容量性)休克,待休克纠正、生命体征稳定后,进行急症手术。心脏和大血管损伤,出血凶猛,可边输血、输液抗休克,边手术止血。对病情比较稳定、短时间内尚不危及生命者,在全身情况稳定后须尽早手术。

  ③胸腔闭式引流:创伤性膈疝伴发肋骨骨折、血气胸的几率很高。因此,多数病人可行胸腔闭式引流术治疗以缓解症状,防止胸腔高压症状的出现,直到胸、腹受伤脏器得到恰当处理后,手术修补膈疝。

  ④经胸壁穿刺减压:当大量胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时,由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍、渗出增加,而使其容积迅速增大,压迫同侧肺脏使之萎陷,并将纵隔推向健侧,健侧肺的膨胀受到影响;同时,尚有心脏和大血管的移位,致使回心血量减少,引起急性呼吸衰竭和循环衰竭,严重者可发生心跳骤停。发生心跳骤停后,因疝内容物不能立即还纳,胸腔内的高压状态也不能立刻解除,体外抢救极难成功。从出现胸腔高压症状到心跳发生骤停的过程,时间长短不一,短者可仅有几十分钟,长者可达几小时。当病人出现呼吸困难、心率加快时,表明已出现胸腔高压和心、肺、纵隔压迫症状。在这段时间内,应该积极准备,争取在心跳停止以前进行紧急手术治疗。但有些病人,病情发展非常迅猛,甚至来不及紧急手术就发生心跳骤停。如遇此种情况,可在床边B超引导下,采取经胸壁穿刺的办法进行减压,以缓解胸腔内高压症状,为手术赢得时间。王福忠曾报道2例病人,1例在准备紧急手术时发生心跳骤停,随即在病房内病床上行复苏术和膈疝修补手术治疗,术后12h血压不稳定、意识不恢复、心力衰竭死亡。另1例11岁病人,病情与前者大致相同,在出现胸腔高压症状后,采取经胸壁穿刺的办法,从疝入胸腔的胃内,抽出气体及液体500ml,暂时缓解了胸腔内高压症状,待脉搏及呼吸等生命体征均有好转后紧急开胸手术,病人治愈出院。

  2.创伤性膈疝慢性期和梗阻期的处理原则

  (1)在间歇或慢性期,病情稳定,症状不重者可继续严密观察,应做好充分的术前准备,争取做择期手术。

  (2)梗阻或绞窄应尽早手术,充分游离疝内容物与胸腔器官的粘连,切除无活力的组织器官,恢复胃肠道的连续性,还纳有活力的腹腔脏器。

  3.手术路径和手术方式的选择

对已明确为单纯创伤性膈疝者,可按右侧经胸、左侧经腹手术的原则修补之,或选择经胸腔镜探查、手术修补。但创伤性膈疝病人多有合并伤,手术路径和手术方式应视胸、腹部伤情而定,按先重后轻、先处理致命伤后处理非致命伤、术式简单有效的原则,或选择经胸或选择经腹入路,但不主张胸腹联合切口。

  (1)经胸入路手术:

大量临床资料显示,经胸入路手术具有以下优点:

①手术中膈肌、疝环、疝内容物显露最佳,尤其右侧膈疝,经胸修补显露良好,操作方便;

②可处理并存的左上腹部脏器损伤,如胃损伤脾破裂;

③可以切开膈肌、扩大疝环,有利于还纳嵌顿的疝内容物;

④如疝内容物中的空腔脏器过度膨胀,还纳困难时,经胸手术利于排出其中的内容物,使得还纳容易;

⑤如疝内容物已发生绞窄、坏死,经胸腔切除,可避免污染扩大到腹腔;

⑥还纳疝内容物时,牵拉还纳易导致疝内容物的损伤,而推挤还纳疝内容物则不易发生损伤。经胸手术则能以推挤方式还纳疝内容物,因而可以减少脏器的损伤;

⑦有利于症状出现较晚的“陈旧性膈疝”疝内容物与周围粘连的分离。因为此时疝入胸腔的腹腔脏器已与肺、心包、大血管和胸膜产生广泛粘连,如选择经腹手术,显露不佳,不能在直视下操作,剥离粘连、完全游离疝内容物有困难;

⑧长期肺不张血胸,需行肺的纤维板切除以取得肺完全再膨胀,完成此操作,必须经胸手术;

⑨创伤后数月发病者,需广泛游离破口边缘上下面,以期取得膈肌新鲜创缘、无张力的对合修补膈肌。膈肌萎缩难以对合者,需要植入人工编织补片修复膈肌,只有经胸才能完成修补操作。

  但经胸入路修补膈疝,对病人呼吸、循环影响相对较大,且不能同时对两侧膈肌进行探查。一般认为,经胸手术适应于:

①右侧膈疝;

②合并胸内大出血、心包填塞、气管破裂、心包内膈疝;

③慢性期的创伤性膈疝。

  (2)经腹入路手术:

经腹手术具有以下优点:

①较经胸入路手术对病人的侵袭小,对病人呼吸、循环影响小,利于病人手术后恢复;

②创伤性膈疝合并腹内脏器伤发生率高,经腹手术即能同时探测两侧膈肌,又能较好的处理腹腔脏器合并伤。据统计,创伤性膈疝中,合并膀胱破裂、结肠和(或)小肠穿孔、胰腺损伤者为数不少,其发生率5%~8%,若经胸探查,则被遗漏的可能性极大。因此,对疑有或确诊合并腹内脏器伤者,应早行剖腹探查,尽快还纳疝入胸腔内的腹腔脏器,以解除或防止呼吸循环障碍;

③腹部脏器损伤较重需要开腹手术,而且急性期脏器间无粘连,经腹还纳疝内容物也不困难,可以经腹进行膈疝修补手术。

  其指征为:

①无胸腔脏器合并伤的左侧膈疝;

②合并腹内脏器伤的创伤性膈疝。

  (3)胸腹联合切口:

适用于胸腹联合伤,并有膈肌裂开的重危病人。首先是封闭胸部伤口,若有血气胸张力性气胸应及时行胸腔闭合引流,改善呼吸功能。腹部损伤应在输血、补液、抗休克的同时,采用胸腹联合切口,处理胸腔和腹腔损伤的脏器及止血,然后再将腹腔脏器正确复位后缝合膈肌。

  应当特别注意的是,胸部外伤在开胸处理肺损伤或胸腔内出血时,一定探查膈肌是否完整,若有膈肌裂开,即使是小裂口,也应扩大切口,探查腹腔脏器有否损伤,以免漏诊。中国医科大学第二临床学院曾遇到1例14岁外伤者,左胸腋后线第8肋间被刀刺伤,造成肺破裂、血气胸。手术沿肋间开胸将损伤的肺予以缝合,检查膈肌只在膈肌角处有一小口予以缝合,未扩大切口探查膈下脏器,结果脾被刺伤裂口遗漏,造成术后第2天再次开腹行脾修补术的后果。

  (4)经胸腔镜手术:

对疑有膈肌损伤的膈疝病人,胸腔镜即可以明确诊断,又能进行治疗。近年来应用日趋广泛。

  4.手术要点

  (1)还纳疝内容物:

①充分游离疝内容物与周围组织的粘连。

②切除无活力组织:疝内容物已经发生绞窄、坏死者,须将坏死脏器部分或全部切除,并恢复胃肠道的连续性,再将有活力、色泽正常的腹腔脏器还纳腹腔。如需切除无肠道准备的坏死结肠时,应先经腹部切口做近端结肠造口术,再经胸切除坏死的结肠,3个月后关闭结肠造口。经胸切除全胃者,须依据病人全身状况,分1期或2期完成小肠或结肠代胃的手术。

③还纳疝内容物:还纳时应用推挤或用轻力牵拉的方法还纳,切忌使用暴力拉拽。疝环较小还纳有困难者,须切开膈肌,以扩大疝环。疝内容物为胃肠道或过度膨胀还纳有困难者,可切开或穿刺抽吸排除其内容物后再还纳。疝环超过10cm者,疝内容物还纳至腹腔后,随着呼吸运动、病人憋气或腹压增加,疝内容物多再疝回胸腔。还纳困难时,可以采用边还纳边缝合膈肌的方法处理。

  (2)修补膈肌:

  ①膈肌直接缝合:早期创伤性膈疝,膈肌破裂边缘新鲜、膈肌无缺损者可直接缝合修补,愈合满意。裂口较大者,采用从周边向中间的缝合方法。应用7号或10号不吸收粗丝线,两缘对应,边距不得小于0.5cm,针距1.0cm或不得通过示指尖为宜,以免膈疝复发。膈肌裂口紧靠胸壁,裂口外侧无膈肌组织,缝合修补困难者,可将膈肌裂口的内侧缘间断褥式缝合在比原位高1~2肋间的肋间肌上。难以直接缝合者,可采用跨肋缝合法。

  经腹膈疝修补时,位置过深,显露和操作比较困难。如有必要,可将剑突切除并劈开胸骨下段,向上牵拉肋弓,膈肌显露比较满意。

  ②应用修补材料加强修补膈肌:创伤后数月才被确诊的创伤性膈疝,膈肌撕裂的边缘明显萎缩变薄,难以对合。需要植入自体材料或人工编织补片加强修补膈肌。A、自体材料:心包、阔筋膜、背阔肌、腹横肌等做自体游离移植片;B、人工编制材料:尼龙编织物、Dacron涤纶补片、Marlex网、膨体聚四氟乙烯补片等。

  二、预后

  郑镇木等报道收治创伤性膈疝85例,其中78例治愈(91.8%),7例死亡(8.2%);南健民等治疗创伤性膈疝44例,38例治愈(72.73%),12例死亡(27.27%)。Hood报道的429例中78例死亡(18.2%),其中术前、或未及时手术而死亡33例(7.7%)、术中或术后死亡45例(10.5%);存活的351例中,14例经非手术治疗治愈,337例(78.8%)经手术治疗痊愈。病人的预后与损伤原因、伴随伤的部位和性质或严重程度、病人全身状况、手术时机等诸多因素有关。膈肌直接穿透性损伤所导致的膈疝病死率较低,预后较好。间接暴力(交通事故或严重挤压伤等)所致膈肌闭合性损伤引起的膈疝病死率较高,确诊前或手术前病死率可达10%。由于后者50%以上同时伴有其它脏器的多发性损伤,迅速出现创伤性休克(或低血容量性休克)、严重的呼吸循环障碍、心功能衰竭或心跳骤停、绞窄性肠坏死或胃坏死导致的严重感染和中毒性休克、多器官功能衰竭等,是急性期死亡的原因。渡过急性期生存下来而未被确诊的慢性期病人,疝内容物梗阻、绞窄坏死,进而导致严重胸腔感染及中毒性休克是患者死亡的重要原因。瞬间用力过猛,如用力挑重担,装卸重物、过度举重等引起胸、腹腔内压力差急剧变化而使膈肌“自发性”破裂所导致的膈疝,常因无严重的胸腹部创伤史而误诊、漏诊并延误手术时机,腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死是影响预后的主要原因。

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