变异型心绞痛

　　一、症状

　　 1.病史特

点 变异型心绞痛较慢性稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛发病年龄提前，且除吸烟较多外，大多数无经典的冠心病易患因素。除此之外，胸痛发作时还有如下特点：

　　(1)心绞痛多发生于休息和一般日常活动时：

与心肌氧量增加无明显关系。

　　(2)胸痛发作常呈昼夜节律性：

几乎多在每天的同一时发生，尤以午夜与早晨8∶00之间多见，且绝大多数心绞痛发生于凌晨，可于睡眠中痛醒也可于睡醒时出现。

　　(3)胸部不适通常非常严重：

而被病人描述为疼痛，常常伴随因心律失常所致的晕厥。

　　(4)发作持续的时间差异很大：

短则几十秒钟，长则可达20～30min。总的来说，短暂发作较长时间发作更为常见。

　　(5)诱发原因通常为高通气、运动及暴露于寒冷环境中。

　　(6)变异型心绞痛的发作常呈周期性：

其常在短暂的几周内集中发作而在随后的长时间内却处于疾病缓解期，其间无症状或无症状性缺血性事件。总之，有个消长变化期。

　　(7)变异型心绞痛病人与其他血管痉挛性疾病：

如偏头痛和雷诺现象有一定关系。

　　(8)舌下含化硝酸甘油或硝苯地平可迅速缓解症状。

　　2.体征

在无心肌缺血时，心脏体检通常是正常的，除非病人有陈旧性心肌梗死。心肌缺血发作时常表现心肌收缩运动障碍和左心室功能不全。

　　变异型心绞痛的诊断依据是通常在静息发生短暂胸部不适伴有ST段抬高，症状消失时抬高的ST段恢复，无急性心肌梗死演变过程。当CAG示冠脉正常或只有非梗死性斑块，则更支持冠脉痉挛。如果在CAG时有自发性胸痛发作和ST段抬高，可见到外膜冠脉局部严重痉挛。当CAG示冠脉有阻塞性病变时，狭窄处冠脉张力增加可引起冠脉完全性阻塞，当冠脉持久而严重痉挛时可并发急性心肌梗死。

　　当CAG示冠脉正常或只有非阻塞性斑块且在症状发作时伴有ST段抬高，即可确诊为变异型心绞痛，不必要进一步检查，因此记录发作时的心电图至关重要。如果发作频繁，24h动态心电图检测可能有助于确立诊断。当症状发作时不伴有ST段抬高，可采取激发试验诱发冠脉痉挛。在试验前应停用钙拮抗药和硝酸酯。

　　 二、诊断

　　结合典型的病史、发作时心电图改变即可诊断本病，CAG和激发试验结果对发作不典型者，可协助诊断。