病态窦房结综合征

　　病态窦房结综合征检查

　　1、心电图

　　(1)显著而持久的窦性心动过缓：

心率慢于每分钟45次者，或伴有头晕、黑矇、近似晕厥或晕厥等症状时，并排除某些药物、迷走神经或代谢功能紊乱等所引起者，应高度怀疑病态窦房结综合征。显著的窦性心动过缓者常可伴有一度房室传导阻滞，亦可伴有窦性停搏、室性逸搏或逸搏心律。

　　(2)窦房传导阻滞：

严重窦性心动过缓者，常可伴发窦房传导阻滞，窦房传导阻滞可单独发生。其中合并冠心病及心房病变者，可能以窦房传导阻滞表现为多见。一度窦房传导阻滞在体表心电图上诊断有一定的困难，但二度Ⅰ型窦房传导阻滞是病态窦房结综合征最常见的心电图表现之一。三度窦房传导阻滞在心电图上与窦性停搏鉴别有一定困难。

　　窦房传导阻滞可以是偶发的，也可以是频发的，夜间发作次数多于白天。立位或坐位发生高度窦房传导阻滞不伴逸搏心律者，可出现晕厥。

　　(3)窦性停搏：

短暂的窦性停搏可无明显症状，大于8s以上的窦性停搏如不伴有逸搏或逸搏心律者很易发生晕厥或阿-斯综合征。持久性或永久性窦性停搏患者，在心电图上表现为持续的逸搏心律，可呈加速性也可呈缓慢性逸搏心律。

　　窦性停搏后的长P-P间期与基本窦性心律的P-P间期不成倍数，是与二度窦房传导阻滞的主要鉴别点。

　　(4)心动过缓-心动过速综合征(简称慢-快综合征)：

心动过缓-心动过速综合征(bradycardia tachycardia syndrome)是病态窦房结综合征常见的一种类型，系严重的病态窦房结综合征常见表现之一。慢-快综合征在心电图上的主要表现为在心动过缓的基础上出现快速心律失常。心动过缓主要包括显著的窦性心动过缓、窦房传导阻滞和窦性停搏，但以窦性心动过缓最常见。伴有快速性心律失常主要包括房性心动过速、心房颤动、室上性心动过速、房室交接区性心动过速。但一般认为心房颤动是心动过速最常见的形式，多呈阵发性。房性心动过速、房室交接区性心动过速并不多见。快速性心律失常中室性心动过速等较少见，仅为3%左右，也有报告为8%～10%。快速性心律失常与窦性心动过缓互相转变即形成慢-快综合征。在慢-快心律失常转变时，常可见到窦性停搏(常≥2s)，不伴有逸搏。从24h动态心电图上常可见到心房颤动终止后导致窦性停搏，并引起脑供血不足，产生头晕、晕厥、阿-斯综合征发作。慢-快综合征经反复发作后。可逐渐转为异位心律，多为心房颤动。所以，心房颤动患者既往病情不清楚时，应考虑有无病态窦房结综合征的可能。此时使用洋地黄或电复律会造成严重的心动过缓，故应严密监测。

　　(5)双结病变与传导阻滞：

当病变波及窦房结与房室交接区时，可出现两种混合心律失常。如窦性心动过缓合并房室传导阻滞、窦房传导阻滞合并房室传导阻滞、心房扑动或心房颤动合并房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏不出现房室交接区性逸搏或逸搏心律时，此即为双结病变。约30%的病态窦房结综合征患者合并双结病变。

　　病态窦房结综合征合并房室传导阻滞者，其阻滞部位多数在希氏束上，部分患者可合并希氏束内阻滞。

　　病态窦房结综合征合并室内传导阻滞的发生率很高。

　　(6)房性期前收缩后代偿间歇异常延长：

房性期前收缩后的代偿间歇大部分是不完全性代偿间歇。房性期前收缩如果发生在舒张晚期，由于对窦房结激动发生生理性干扰，其恢复周期可形成完全性代偿间歇。如果房性期前收缩发生在舒张早期，是代偿间歇异常延长，则应怀疑有窦房结不应期的延长或存在一度窦房传导阻滞。

　　(7)室上性心动过速终止后发生长间歇：

部分患者在室上性心动过速(包括心房扑动、心房颤动)终止时发生长间歇，尤其是长间歇的时间>2s者。即使心电图上无病态窦房结综合征的各种表现，也应怀疑有病态窦房结综合征的可能。

　　(8)导致病窦综合征心电图的表现混合出现：

病态窦房结综合征由于窦房结的病变程度不同以及其是否合并其他部位的病变等，导致了病态窦房结综合征患者的心电图表现各不相同，既可表现为某一种单独的异常，也可有多种异常心电图表现的共存，从而使心电图的表现更为复杂，所以，应仔细加以鉴别。必要时应作电生理学检查。

　　病态窦房结综合征心电图主要表现的发生率：①过缓性心律失常：发生率为35%。可表现有显著而持久的窦性心动过缓。它是过缓性心律失常中最常见的一种;其次有窦性停搏、窦房传导阻滞以及房室交接区逸搏心律和心脏复律后窦性节律恢复不良等。②心动过缓-心动过速(慢-快)综合征：发生率为33%。③窦房结-房室结病变综合征(亦称双结病变)：发生率为25%。④全传导系统缺陷：发生率为5%，病态窦房结综合征患者，除窦房结本身激动和(或)传导障碍外，约半数病例存在房室传导阻滞。其他出现如房内、室内传导系统的传导障碍。

　　2、窦房结功能测定：

可对疑患者可选择应用下述方法。

　　1】、阿托品试验：

静注阿托品1.5-2mg，注射后1、2、3、5、10、15、20分钟分别描记心电图或示波连续观察，如窦性心律不能增快到90次/分和(或)出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快>90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进，有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。

　　2】、经食道或直接心房调搏检测窦房结功能：

本法是病窦综合征较可靠的诊断方法，特别是结合药物阻滞自主神经系统的影响，更可提高敏感性。经食道插入双极起搏导管，电极置入左房后面，然后接人工心脏起搏器，行快速起搏，频率由每分钟90次、100次、120次，逐渐增至每分钟150次，每次调搏持续1分钟，然后终止起搏，并描记心电图，看窦房结经历多长时间能温醒并复跳，自停止刺激起搏至恢复窦性P波的时间为窦房结恢复时间。病窦综合征者固有心率在80次/分以下(予阿托品2mg加心得安5mg静注后测　定)，窦房结恢复时间>1500m.s，窦房传导时间>180m.s。

　　3】、动态心电图监测：

可了解到最快和最慢心率、窦性停搏、窦房阻滞等心律失常表现。

　　4】、运动试验：

踏车或平板运动试验时，若运动后心率不能明显增加，提示窦房结功能不良。但必须严密监护观察，以防发生意外。

　　此外，对于少数仍不能确诊的病态窦房结综合征患者，可采用若电生理检查，应测定：

　　(1)窦房结恢复时间(SNRT，CSNRT)：≥1500ms。

　　(2)窦房传导时间(SACT)：>120ms为异常，>160ms有诊断意义。

　　(3)窦房结固有心率(IHR)。

　　(4)窦房结电图(SNE)和窦房结不应期(SNERP)。

　　明确诊断的病态窦房结综合征中SNRT异常率为35%～100%，而SACT异常率为15%～75%。若将两者结合评价窦房结功能，其敏感性为70%，特异性为90%。若再增加SNERP和SNE评价窦房结功能，其诊断敏感性可进一步提高。使用电生理检查评价窦房结功能可以做到：①确定有无窦房结功能的改变; ②确定窦房结功能异常的性质是可逆性的还是不可逆性的，了解症状产生与心律失常出现之间的关系;③明确窦房结病变的程度，判断是否需要安置永久性心脏起搏器。

　　3、心电图特征

　　包括窦房结功能障碍本身的心电图及继发于窦房结功能失常的逸搏和(或)逸搏心律，还可并发短阵快速心律失常和(或)传导系统其它部位受累的心电图表现。①窦房传导阻滞和(或)窦性静止和(或)显著窦性心动过缓;②逸搏、短阵或持续逸搏心律，逸搏夺获二联律，游走心律。窦性停搏表现为P波消失，导致长的窦性P-P间期，此长的P-P间期不是基本窦性心律P-P间期的倍数。此外，如连续描记心电图或用动态心电图监测，则出现的多次窦性停搏造成的长P-P间期之间互不相等，也无最大公约数;③伴随的房性快速心律失常，如频发房性过早搏动。阵发或反复发作短阵心房颤动、心房扑动或房性心动过速，与缓慢的窦性心律形成所谓慢-快综合征(bradycardia-tachycardia syndrome)。快速心律失常自动停止后，窦性心律常于长达2秒以上的间歇后出现;④房室交接处起搏和(或)传导功能障碍，表现为延迟出现的房室交接处逸搏、过缓的房室交接处逸搏心律(逸搏周期>1.5s)或房室传导阻滞，偶见合并束支传导阻滞。

　　上海医科大学中山医院依动态心电图(DCG)表现分成4型：Ⅰ型，严重而持续的窦性心动过缓(21.1%);Ⅱ型，窦缓伴窦性停搏或窦房阻滞(30.5%);Ⅲ型，慢快综合征(12.6%);Ⅳ型，双结病变(35.8%)。其中双结病变型晕厥或黑矇发生率(70.6%)明显高于其他各型。临床表现晕厥或黑矇者DCG平均间歇时间为4.9±0.7秒，显著长于无症状者。对未用起搏治疗者平均随访9年半，显示有相当长自然病史，随访期间无死于本综合征者。但Sutton等观察，一年存活率85%～92%，7年52%。