白塞病

白塞病一般治疗

　　一、治疗

　　急性发作时，应严格卧床休息，食用富有营养及易消化的食物，忌生冷食物及饮酒，若有血管闭塞或动脉瘤，可考虑进行血管重建术或其他外科手术处理， 白塞病的治疗需要内科，眼科，口腔科等密切配合，不同病情又有其侧重面，治疗方案需高度个体化，常局部治疗与全身药物治疗并用，中西医结合治疗常可提高临床疗效。

　　1.一般治疗

急性活动期，尤其是重要脏器受累时，应卧床休息，发作间歇期应预防复发，例如保持口腔内清洁，避免进食刺激性食物，及时控制口腔，咽部感染，可预防口腔病变发作，皮肤和眼部同样也应保持清洁，肠白塞病急性期腹泻，腹痛及便血严重时，应禁食，给予胃肠外营养，输液甚或输血等支持治疗，有报道小剂量阿司匹林(80mg/d)能预防血栓形成，可试用于本病。

　　2.药物治疗

　　(1)非甾类抗炎药：

具消炎镇痛作用，对缓解发热，皮肤结节红斑，生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬0.4~0.6 3/d;萘普生，0.2~0.4 2/d;双氯酚酸钠，25mg 3/d等，或其他非甾体药和COX-2选择性抑制剂(见类风湿关节炎治疗)。

　　(2) 秋水仙碱：

可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变，结节红斑，口腔和生殖器溃疡，眼色素膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为0.5mg，2~3/d，应注意肝肾损害，粒细胞减少等不良反应。

　　(3) 沙利度胺(Thalidomide)：

用于治疗严重的口腔，生殖器溃疡，宜从小剂量开始，逐渐增加至50mg 3/d，妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形(详见强直性脊柱炎用药)，另外有引起神经轴索变性的副作用。

　　(4)糖皮质激素：

对控制急性症状有效，常用量为泼尼松40~60mg/d，重症患者如严重眼炎，中枢神经系统病变，严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基泼尼松龙冲击，1，000mg/d，3~5天为一疗程，与免疫抑制剂联合效果更好，常期应用糖皮质激素有不良反应(见系统性红斑狼疮用药)。

　　(5)免疫抑制剂：

重要脏器损害时应选用此类药，常与肾上腺皮质激素联用，此类药物副作用较大，用药时间应注意严密监测。

　　①苯丁酸氮芥(Chlorambucil， CB1348)：

用于治疗视网膜，中枢神经系统及血管病变，用法为2mg 3/d，持续使用数月直至病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持，病情完全缓解半年后可考虑停药 ，但眼损害应考虑用药2~3年以上，以免复发，用药期间，应定期眼科就诊检查，副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少，无精。

　　②硫唑嘌呤(Azathioprine)：

效果较苯丁酸氮芥差，用量为2~2.5mg/kg/d，可抑制口腔，眼部病变和关节炎，但停药后容易复发，可与其他免疫抑制剂联用，应用期间应定期复查血常规和肝功能等。

　　③甲氨蝶呤(Methotrexate)：

每周7.5~15mg，口服或静注用药，用于治疗神经系统，皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用，不良反应有骨髓抑制，肝损害及消化道症状等，应定期检查血常规和肝功能等。

　　④环磷酰胺(Cyclophosphamide)：

在急性中枢神经系统损害或肺血管炎，眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗(每次用量0.5~1.0/㎡体表面积，每3~4周一次)，使用时嘱患者大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少等(见系统性红斑狼疮用药)。

　　⑤环孢素(Cyclosporine)：

对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好，剂量为3~5mg/kg/d，应用时注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应。

　　⑥柳氮磺吡啶：

3~4g/d，可用于肠道白塞病或关节炎者，应注意药物的不良反应。

　　(6)其他

　　①α干扰素：治疗口腔损害，皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期治疗。

　　②TNF单克隆抗体(Infliximab)：用于治疗复发性色素膜炎已有报道，仍需临床进一步观察。

　　③雷公藤制剂对口腔溃疡，皮下结节，关节病，眼炎有肯定疗效，对肠道症状疗效较差。

　　④抗血小板药物(阿斯匹林，潘生丁)及抗纤维蛋白疗法(尿激酶，链激酶)亦可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。

　　⑤如患者有结核病或有结核病史，PPD皮试强阳性(5Iu有水疱)时，可试行抗结核治疗(三联)至少三个月以上，并观察疗效。

　　3.对症治疗：本病一般病情不甚严重，但是有少数病人可发生严重的或致命的并发病，如脑膜炎等中枢神经系统病变，胃肠道穿孔引起急性腹膜炎，大血管病变引起主动脉破裂等，因此，临床应根据不同情况进行及时的必要的治疗。

　　①口腔溃疡：局部涂以糖皮质激素糊膏或贴膜，3～5次/d次或局部滴5%四环素液，以减轻疼痛，加速愈合，雷公藤总苷(雷公藤多甙)1mg/(kg·d)，2～3个月，沙利度胺(肽胺哌啶酮)每天200～300mg，分次服用，可防止口腔溃疡复发。

　　②眼部病变：急性眼色素膜炎时，需要扩瞳以防止色素膜粘连，用0.5%可的松每天滴眼3～4次，连用4～5天，严重时于球结膜下注射地塞米松5mg，1～2次，可减轻炎症渗出，全身用药可采用环磷酰胺冲击治疗，对后葡萄膜炎或视网膜血管炎，前葡萄膜炎及神经炎均有可靠疗效，通常以环磷酰胺1.0g/m2体表面积，静脉注射，每月1次，加用泼尼松龙(强的松龙)0.5mg/(kg·d)，疗效较好，无效时可试用环孢素治疗。

　　③皮肤病变及外阴溃疡：一般用高锰酸钾溶液清洗阴部后涂以抗生素软膏，用非甾体抗炎药缓解外阴溃疡疼痛，严重皮肤病变亦可考虑糖皮质激素小剂量短疗程疗法。

　　④神经白塞病：一般采用大剂量泼尼松(强的松)每天60～120mg，合并免疫抑制药治疗，如环磷酰胺，苯丁酸氮芥，甲氨蝶呤及雷公藤总苷等，一旦病情控制，糖皮质激素应及时减量。

　　⑤肠白塞病：肠白塞病尤其有胃肠出血症状时，治疗应积极而又慎重，首选雷公藤总苷或系统地使用抗结核药物治疗，一般不宜用糖皮质激素类药物，内科不能控制的肠白塞病可考虑手术治疗，但可能引致创口愈合不良，且复发率较高。

　　⑥血栓静脉炎或静脉血栓形成：口服肠溶阿司匹林0.3g，双嘧达莫(潘生丁)25mg，3次/d，此外其他免疫调节剂左旋咪唑，转移因子，生物反应调节剂——γ干扰素，中性粒细胞功能抑制剂如秋水仙碱等也可适当选用。

　　⑦防治复发：白塞病有缓解与复发交替倾向，防止复发甚为重要，应特别注意防止各种感染，注意口部，眼部，阴部清洁及饮食卫生，一旦有复发现象应抓紧进行联合治疗。

　　4.手术治疗

　　重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%，复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重，血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症，眼失明伴持续疼痛者可手术摘除，手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。

　　5.中西医结合治疗

　　(1)早期(急性发作期)：

此期可出现发热，血沉增快或急性严重的多系统多部位局部损害等，西药应根据损害部位加强局部用药，如有危及生命的中枢神经系统病变时，应及时短期使用皮质类固醇制剂，如泼尼松每天60～80mg，分次服用，病情控制后，及时调整剂量。

　　急性发作期中医症状一般以湿热毒邪熏蒸为主，中药治疗以清热利湿，解毒泻火为主要治疗法则，可用龙胆泻肝汤，黄连解毒汤为基本方进行加减组方治疗。

　　(2)中期：

此期多为病情迁延不愈，多系统多部位局部损害呈反复性发作与缓解交替出现，病情一般不重，中医症状以阴虚津亏，邪热留恋为主，西药治疗应根据个体情况应用免疫抑制剂，可选用硫唑嘌呤，环磷酰胺，环孢素(环孢菌素A)，甲氨蝶呤等。

　　中药治疗常需攻补兼施，以益气养阴，清热除湿为主要法则，可选用六味地黄汤(丸)，甘草泻心汤为基本方进行加减组方治疗，此期病程一般较长，应正确立法，守方稳进，坚持治疗。

　　(3)晚期：

由于病情迁延，晚期表现主要是不可逆的各系统损害，如局部溃疡瘢痕，视力显著减退或失明，血管损害，血栓形成致心肺功能减低或严重并发症等，中医症状主要为肝肾阴虚，脾肾阳虚，虚实恶化等症候，此期西药治疗应充分个体化，竭力缓解病情，对血栓性病变一般主张使用肠溶阿司匹林，双嘧达莫，丹参片等作用缓和的抗凝药物，慎用或避免使用肝素和华法林(华法令)，内科治疗不能奏效者，应及时手术治疗。

　　中药治疗以滋补肝肾，温阳健脾，活血化瘀，清热解毒为法则，常用六味地黄汤(丸)，参苓白术散合四物汤，赤小豆当归散，血府逐瘀汤基本方加减组方治疗。

　　二、预后

　　1.口腔溃疡有自限性，多于2周左右愈合;反复发作性，每年至少发作3次以上;继发性病变实质为血管BD，预后较好。

　　2.眼部损害占50%～85%，男性一般较易受累，症状严重，预后差，脉络膜视网膜炎，球后视神经炎，眼底出血或眼底动静脉炎，视神经萎缩，玻璃体病变，可导致视力严重下降甚至失明。

　　3.常继发于大动脉阻塞，动脉瘤，出血等，若有实质损害，多局限于病变动脉的供血区。

　　4.神经BD约占BD患者的20%，原发性实质病变是真正的神经BD，预后差，继发性病变实质为血管BD，预后较好。

　　5.消化道损害占8.4%～27.5%，溃疡单发或多发，平均直径为2.7cm，可并发穿孔或出血，大多数病人在切除后易复发。

　　6.肺部损害可因动脉瘤破裂出血及肺脓肿形成造成死亡。