真菌性鼻窦炎

　　真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎。真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病，近年来为了适应国际交流的需要，学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhino-sinusitis，FRS）。传统观点认为，真菌性鼻-鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生。

　　概述

　　近年来发现，在健康个体体检中亦发现真菌性鼻-鼻窦炎，表明这些真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。常见于糖尿病酮症酸中毒、器官移植术后、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、放疗及HIV病人。致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。

　　近年，真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有上升趋势，可能与抗生素的广泛使用、环境污染有关，也可能由于体检工作普遍开展、影像学的进步使真菌性鼻-鼻窦炎发现率提高。

　　表现诊断

　　真菌性鼻-鼻窦炎先单侧鼻窦起病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。进一步发展累及多窦。其临床表现视不同临床类型和严重程度而异。目前常用的是外用中药真菌性鼻窦炎，每天两次，治疗彻底。

　　1．真菌球：多见于老人，女性多于男性。病人通常免疫功能正常。单侧鼻窦发病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。临床表现似慢性鼻窦炎，如单侧鼻塞、流脓涕，或有恶臭等。亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。真菌球发展较大者，可有面部隆起和疼痛（压迫眶下神经），少有脓血涕和周围结构如眼眶受累症状，一般无全身症状。鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，70%可见高密度钙化斑或点，可有窦壁膨隆或吸收，无骨质破坏(图70-1)。鼻窦CT检查是术前重要诊断参考，最终诊断依据病理。

　　2．变应性真菌性鼻-鼻窦炎：多发生在有特应性体质的成人和青年人，常伴鼻息肉、支气管哮喘。长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉，经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术，很难治愈。本病发病隐袭，进展缓慢，多累及一侧多窦。临床表现与慢性鼻窦炎/鼻息肉相似。多发生在额窦、筛窦和上颌窦。病变在鼻窦内扩展性发展，致鼻窦扩张性增大和鼻窦骨壁压迫性吸收。临床表现为眶侧或颌面部缓慢进展的隆起，隆起无痛、固定、质硬和呈不规则形，酷似鼻窦粘液囊肿、粘液脓囊肿和恶性肿瘤。隆起不断增大压迫眼眶则引起眼球突出、移位，进而眼球活动受限、复视、上睑下垂等。个别严重者可出现眶周软组织肿胀、疼痛，累及眶内和视神经可致视力减退或失明。鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性粘蛋白影（较均匀的毛玻璃状或极不规则的线状，有星状分布的钙化点），骨窗表现更明显。鼻窦MRI显示病变中央低信号、周边强信号。诊断主要依据：①常有特应性体质或哮喘病史，伴多发性息肉或手术史，多见于青年人；②变应原皮试或血清学检查正式为Ⅰ型变态反应；③典型鼻窦CT或MRI；④典型组织病理学；⑤Gomori染色可见病变组织中有真菌菌丝，但鼻窦粘膜和骨质中无真菌侵犯，或真菌培养结果阳性。

　　3．急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：多发生于免疫功能低下或缺陷者。常见于糖尿病酮症酸中毒、器官移植、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、放疗及HIV病人。致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。本型起病急骤，病变进展迅速，病情凶险，死亡率甚高，临床表现为发热，鼻腔结构破坏、坏死、大量脓性结痂、眶周及面颊部肿胀、疼痛（侵犯眶下神经），或眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等，或腭部缺损，或剧烈头痛、颅内高压、癫痫、意识模糊或偏瘫等，或眶尖综合征、海绵窦血栓性静脉炎等，若不及时诊治，可在数日内死亡。

　　依据起病急骤、病程短、进展快、免疫功能低下或缺陷病史以及上述临床表现，结合鼻窦CT显示累及鼻腔和多个鼻窦，广泛的骨壁破坏，侵犯面部、眼眶、颅底或翼腭窝，不难作出诊断。病变组织和鼻窦粘膜或骨质病理学证实真菌侵犯是最终诊断依据。

　　4．慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：是1997年deShazo等发现的一种新的临床类型。2000年Stringer等首次命名为慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。本病特点是具有缓慢进行性的组织侵犯。常见致病菌为曲霉菌、毛霉菌、链格子菌属和念珠菌属等。早期病变限于鼻窦时，临床表现与非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎相似，后期病变侵犯不同部位时，引起相应症状，临床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似，但这种侵犯是缓慢进行性的。因此，进展缓慢、病程较长是与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的主要鉴别点。

　　早期诊断很重要。若有血性涕或较严重头痛，鼻窦CT表现多窦受累或骨质破坏和术中观察窦内病变为泥石样物并伴多量稠脓，窦粘膜表现为剧度肿胀、暗红色、质脆易出血和表面颗粒样改变或粘膜呈黑色、坏死样改变者，应怀疑此病。后期临床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似，但病程较长。最终诊断仍然是依据病理学证实真菌细胞侵入鼻窦粘膜和骨质。本型临床并非少见，早期诊断和合理的治疗多数可获得治愈。后期者治疗较困难，易复发，愈后较差。

　　治疗

　　真菌性鼻-鼻窦炎的治疗原则：①早期的手术治疗，侵袭型者一经确诊应尽早手术，清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织，恢复鼻窦的通畅引流。②药物治疗。

　　1．手术治疗 手术方式和范围应 据病变范围和患者的具体情况而定。病变不严重的（如真菌球、变应性真菌性鼻-鼻窦炎、慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎）一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织，保留正常粘膜，创造鼻窦宽敞的通气和引流。病情严重，病变范围广者，可采用柯-陆氏手术（Caldwell-Luc operation）、鼻侧切开术（lateral rhinotomy）或与鼻内镜手术联合等术式。病变累及颅内时可采用颅面联合术式，并于术前应用抗真菌药物，术后可应用抗真菌药物冲洗鼻腔和鼻窦。

　　中药疗法：中药治疗常用真菌性鼻窦炎，中草药配方：苍耳子30克、辛夷20克、黄芩35克、细辛4克、白芷25克、龙胆草10克等中草药材，手工工序，精心选药、晾晒、研磨，外用，一日两次，对真菌性鼻窦炎有确切效果。

　　2．药物治疗

　　（1）急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，伊曲康唑（itraconazole）和两性霉素B（amphotericin B）为常用的抗真菌药物，剂量可 据病情和患者耐受性而定。经手术和两性霉素B治疗病情已被控制或病情较轻者，可用酮康唑或伊曲康唑口服治疗。

　　（2）变应性真菌性鼻-鼻窦炎手术后应用糖皮质激素是非常重要的辅助治疗。激素应用的剂量为强的松30mg/d～40mg/d，口服一周后剂量减半，继续服用一个月，然后按0.2

　　mg/（kg·d）服用4个月，再按0.1mg/（kg·d）服用2个月，同时应用人工合成长效类固醇鼻内喷雾。有报道称以对患者致病的真菌浸液进行免疫治疗，可减少术后激素的用量和变应性真菌性鼻窦炎的复发率。

　　3．对症支持治疗 增强抵抗力，恢复免疫功能，治疗原发病，停用抗生素及免疫抑制剂。必要时输全血或血浆。

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